Активные методы лечения терминальной почечной недостаточности

30 Августа в 11:04 1350 0


В настоящее время основными методами лечения ТПН являются хронический (регулярный, поддерживающий) гемодиализ и трансплантация почки. Меньшее распространение получили перитонеальный диализ и сравнительно недавно созданные гемофильтрация и гемосорбция, место которых в интегральной системе помощи больным с ТПН еще окончательно не определено. 

История метода хронического гемодиализа насчитывает немногим более 20 лет, хотя попытки лечения больных с терминальной уремией экстракорпоральным очищением крови предпринимались с 1949 г. (J. Merrill), т. е. вскоре после того, как „искусственная почка” была использована для лечения больных с ОПН. Однако эти попытки были успешными только у лиц с обострениями хронических заболеваний почек, у которых после нескольких процедур гемодиализа можно было продолжить консервативную терапию. Основным препятствием для многократного применения „искусственной почки” у больных с ХПН являлось отсутствие простого способа соединения больного с аппаратом. Проведение гемодиализов по системе вена—вена с 2—3- разовой в неделю катетеризацией сосудов, как это практиковалось у больных с острой недостаточностью, нуждающихся в ограниченном количестве процедур, неизбежно приводило к развитию осложнений (гематомы, флебиты, тромбозы) и после 6—10 сеансов дальнейшее лечение становилось практически невозможным. 

В 1959 г. Т. O’Brien и соавт. впервые у больных с ОПН использовали поливиниловые канюли, которые вживлялись в лучевую артерию и антекубитальную вену и оставлялись там до конца лечения. Канюли нейлоновым соединителем были связаны с трехходовым краном, с помощью которого каждые 2 ч вводилась смесь гепарина с изотоническим раствором хлорида натрия. Использование постоянных канюль избавляло от хирургических манипуляций перед каждой процедурой. Год спустя W. Quinton и соавт. (1960) применили для этой цели тефлоновые канюли и тефлоновый артериовенозный шунт. В дальнейшем некоторые части тефлонового шунта были заменены силастиковыми. Средняя продолжительность функционирования такого шунта составляла 10½ мес [Quinton W. et al., 1961]. Таким образом, была радикально решена проблема многократного соединения больного с аппаратом „искусственная почка”, что дало толчок к широкому распространению метода хронического гемодиализа. 

Метод гемодиализа основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Впервые удаление с помощью диализа из крови животных веществ, способных диффундировать через полупроницаемую мембрану, было произведено J. Abel и соавт. в 1913 г., а Н. Nechles (1923) пытался поддерживать посредством гемодиализа жизнь бинефрэктомированных собак. Первый гемодиализ у больного с ОПН путем использования сконструированного гемодиализатора, названного „искусственная почка”, провели в 1943 г. W. Kolff и Н. Berk. 

В настоящее время известно много десятков моделей аппаратов „искусственная почка”, однако принцип, положенный в основу конструкции W. Kolff, практически не изменился. 

Отбор больных

Примерно 60—70% больных с ТПН являются подходящими кандидатами для лечения гемодиализом. При отборе в первую очередь принимаются во внимание медицинские показания, однако немаловажное значение имеют такие критерии, как эмоциональная устойчивость больных, готовность сотрудничать с медицинским персоналом, способность к реабилитации. 

Бесспорно не подходят для лечения больные со злокачественными новообразованиями и множественными метастазами, различными заболеваниями центральной нервной системы, сопровождающимися параличами, ахалазией, страдающие психическими расстройствами, слабоумием и др. 

Вместе с тем многие критерии отбора, сформулированные в начале эры гемодиализа, утратили свое определяющее значение. Ранее считалось, что основными кандидатами на лечение гемодиализом являются лица не старше 45 лет с уравновешенной психикой, медленно прогрессирующим ухудшением функции почек, без тяжелой гипертонии и вызванных ею осложнений и, наконец, больные, у которых поражение почек не явилось следствием системного заболевания. 

Большинство из этих положений в настоящее время справедливо пересмотрено. По современным представлениям, возраст больных не является фактором, строго лимитирующим возможность лечения. Об этом свидетельствуют данные докладов Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕДТА). Большинство европейских центров гемодиализа принимают на лечение больных без ограничения возраста и только в 20% центров, как правило, не принимаются больные старше 65 лет. В целом в Европе возраст больных, находящихся на лечении гемодиализом, за 8 лет (с 1970 по 1977 г.) увеличился в среднем с 38 до 45 лет. Следует, однако, иметь в виду, что выживаемость при лечении гемодиализом больных старше 50 лет хуже, чем более молодых.

Проблема установки шунта или фистулы у детей вследствие малого калибра сосудов представляет определенные сложности. Дети, которым проводят гемодиализ, нередко отстают в физическом развитии, требуют специальных энергетических надбавок к диете, при этом они подвержены тем же осложнениям, включая нарушения липидного обмена, которые наблюдаются у взрослых. Тем не менее активное лечение детей с ТПН получает все большее распространение, свидетельством чего являются создание Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации у детей. В процессе лечения гемодиализом для полной реабилитации детей чрезвычайно важно создать условия, при которых они по возможности могли проявлять физическую активность. В ряде случаев для этого необходимо координировать усилия родителей, медицинского персонала, преподавателей. Определенное внимание должно быть уделено окружению в семье. 

Тяжелая гипертония, осложненная сердечной недостаточностью, еще недавно рассматривалась в качестве одного из серьезных противопоказаний к лечению гемодиализом. Бесспорно, такое лечение лиц с устойчивым высоким артериальным давлением, достигающим нередко критических цифр во время процедуры, сложнее, а для реабилитации таких больных требуется больше усилий и времени. Однако строгий контроль за потреблением натрия, сочетанное применение различных гипотензивных препаратов и, при отсутствии эффекта, двусторонняя нефрэктомия или, что легче для больных, эмболизация почечных артерий, позволяют решать эту проблему. 

В последнее время появились сообщения, что тяжелая, неконтролируемая гемодиализом гипертония уступает гемофильтрации или комбинированному применению гемодиализа и гемофильтрации [Bergstrom J., 1978; Herrath D. et al., 1978]. 

Не являются казуистикой случаи длительного гемодиализа у больных системной красной волчанкой, гранулематозом Вегенера, системной склеродермией, парапротеинозами, амилоидозом и др. 

Если „соматические” критерии отбора больных в настоящее время не так строги, то психологической пригодности больных, как и прежде, уделяется повышенное внимание. В большинстве центров она рассматривается в качестве важнейшей предпосылки успешного лечения, а ее отсутствие служит основанием для исключения больных из числа возможных кандидатов. Больные, неспособные соблюдать диету и питьевой режим, заботиться о шунте и аккуратно принимать необходимые медикаменты, будучи принятыми на лечение, как правило, не становятся „долгожителями”. Неудовлетворительны также результаты лечения больных, слишком ушедших в свое заболевание, не имеющих личных или общественных целей, малозаинтересованных в реабилитации и возвращении в общество. 

Весьма важен вопрос о сроках направления больных на лечение гемодиализом, который и в настоящее время продолжает оживленно дискутироваться в литературе. 

В течении ХПН различают два периода: бедный симптомами период компенсации, когда, несмотря на резко сниженную функцию почек и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко годами удовлетворительно себя чувствуют и сохраняют работоспособность, и терминальную уремию, характеризующуюся общей дистрофией, анемией, изменениями со стороны нервной системы, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, диспепсическими явлениями, поражением легких. 

Обычно переход первой фазы ХПН в терминальную уремию развивается постепенно, месяцами, иногда годами, но в ряде случаев под влиянием инфекции, нарушения диеты, психической травмы или физической перегрузки наступает резкая декомпенсация деятельности почек и жизнь больных в этот период зависит от своевременного перевода больных на гемодиализ. Как правило, этот момент совпадает с падением КФ ниже 5 мл/мин и суточного диуреза до 800 мл, повышением креатинина в сыворотке до 1,1—1,3 ммоль/л. Однако в каждом случае определяющими являются не отдельные биохимические показатели, а клиническая картина в целом. Например, симптомы начинающегося перикардита, нейропатии и энцефалопатии считаются абсолютным показанием к началу лечения. 

Показаниями к более раннему гемодиализу могут быть также тяжелая гипертония и массивная протеинурия, при которой единственной альтернативой остается эмболизация почечных артерий на фоне лечения гемодиализом. Ранний гемодиализ показан детям, у которых симптомы уремии развиваются при относительно высокой КФ, а также потенциальным реципиентам почечного трансплантата до развития необратимых уремических осложнений [Bonomini V., 1979]. Необходимо также учитывать, что длительная и строгая малобелковая диета истощает белковые резервы организма, снижает иммунологическую защиту, затрудняет реабилитацию больных. 


Поэтому следует согласиться с мнением С, Hampers и Е. Schupak (1974), что как только больной с ХПН вследствие нарастающей азотемии становится неспособным продолжать профессиональную деятельность или выполнять работу по дому, наступает время для его перевода на лечение гемодиализом. Вопрос о том, подходит ли больной для гемодиализа или трансплантации почки, следует решать при уровне креатинина в сыворотке до 0,5—0,6 ммоль/л. В случае положительного решения и при повышении креатинина до 0,8— 1,0 ммоль/л больному накладывают артериовенозную фистулу, а при дальнейшем ухудшении функции почек начинают гемодиализ. По данным A. Colomb (1974), при таком подходе время начального пребывания больного в стационаре снижается в среднем с 56 до 2½ дней. 

Непосредственная подготовка больного к лечению гемодиализом начинается с установки артериовенозного шунта или артериовенозной фистулы. Техника имплантации шунта достаточно проста (поэтому мы опускаем ее описание), однако желательно, чтобы эту операцию, как и установку артериовенозной фистулы, производил хирург, владеющий навыками сосудистой хирургии. При установке шунта необходимо обращать внимание на соответствие диаметра канюли калибру сосуда: слишком широкая канюля вызывает травматизацию стенки сосуда и сокращает сроки функционирования шунта; если же диаметр сосуда (вены) превышает поперечные размеры канюли, возможно пристеночное образование тромбов с последующей эмболией легких. 

Узкая венозная канюля, замедляя кровоток, может способствовать тромбозу шунта. Установку шунта чаще всего производят на предплечье или голени. После операции показана иммобилизация конечности: руки на 4—7 дней, ноги на 10—14. Первый гемодиализ из-за опасности образования гематомы рекомендуется проводить лишь через несколько дней после операции. При необходимости проведения экстренного гемодиализа рекомендуется регионарная или дозированная гепаринизация. После операции до снятия швов назначаются антибиотики и в целях профилактики тромбоза гепарин или антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин и др.). 

Больной с артериовенозным шунтом должен быть тщательно инструктирован о необходимости оберегать шунтированную конечность от травм, стремиться не пережимать шунт во время сна, избегать деятельности, связанной с большой нагрузкой оперированной конечности. В случае разъединения шунта больные должны уметь пережать его концы, для чего к повязке, фиксирующей шунт, крепятся специальные зажимы. Перевязки шунта с наложением смоченных спиртом салфеток, если нет специальных показаний, производят в дни гемодиализов; все манипуляции в целях предупреждения инфицирования осуществляют с максимальным соблюдением асептики. 

В настоящее время гемодиализы большинству больных проводятся с использованием артериовенозной фистулы, имеющей ряд преимуществ по сравнению с шунтом, а установку его производят только при необходимости проведения экстренного гемодиализа, например при быстром нарастании симптомов уремии, развитии гипергидратации и гиперкалиемии, поскольку для формирования фистулы требует не менее 2—3 нед. Нередко больным, которым необходим экстренный гемодиализ, накладывают одновременно артериовенозный шунт и фистулу и в дальнейшем после стабилизации состояния больных и формирования фистулы шунт снимают. 

Наиболее часто фистулу накладывают в нижней трети предплечья бок в бок между a. radialis и v. saphena. Возможны и другие способы наложения анастомоза: конец в конец, конец артерии в бок вены, конец вены в бок артерии. Если установление фистулы на лучевой артерии невозможно, накладывают соустье между a. ulnaris и v. basilica. В случае необходимости фистула может быть наложена на предплечье проксимальнее или в локтевой ямке. Естественно, создание фистулы возможно и на сосудах нижних конечностей [Арипов У. А., 1973; Kult J. et al., 1973, и др.]. Если использование поверхностных венозных сосудов для наложения фистулы невозможно, артерию и вену соединяют посредством биологического или небиологического протеза. 

Пунктирование протеза для подключения больного к аппарату „искусственная почка” производят немедленно после сшивания протеза с сосудами. 

Период ввода больных в программу гемодиализа в зависимости от исходного состояния длится от нескольких дней до нескольких недель. В это время гемодиализы осуществляются ежедневно или через день, их продолжительность ограничивается 2—3 ч. Это делается для предупреждения disequilibrium syndrom. Первые гемодиализы проводят с ультрафильтрацией, чтобы достичь „сухого веса” больных, при котором дальнейшее уменьшение объема внеклеточной жидкости приводит к гипотензии. Достижение „сухого веса”, необходимое для контроля гипертонии и выработки рекомендаций по питьевому режиму, должно производиться постепенно, так как избыточная ультрафильтрация способна активировать ренин-ангиотензиновую систему и вместо снижения артериального давления привести к его подъему. В центрах, где соблюдается это условие, крайне редко встречаются больные с синдромом злокачественной гипертонии [Craswell F. et al., 1972]. Во время первых гемодиализов рекомендуется систематически контролировать в крови уровень мочевины, креатинина и основных электролитов.

По окончании адаптивного периода частота гемодиализов и их продолжительность изменяются. Процедуры проводят 2— 3 раза в неделю; продолжительность их колеблется от 4 до 8 ч. Количество диализного времени в неделю в зависимости от площади используемого гемодиализатора, вида мембран и т. д. составляет от 12 до 18 ч. 

Сокращается количество биохимических исследований. В нашем отделении гемодиализа у стабильно находящихся в удовлетворительном состоянии больных определение мочевины, креатинина, электролитов проводится 1 раз в месяц. После гемодиализа контролируется только содержание мочевины в крови. Если ее уровень превышает 6 ммоль/л, то сокращается интервал между процедурами или назначается дополнительный гемодиализ. Один раз в месяц в крови у больных исследуются активность аминотрансфераз, HBs-антиген и анти-НВs-антитела. У больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, 1 раз в неделю определяется протромбиновый индекс. 

Сокращение числа биохимических исследований уменьшает ятрогенные кровопотери, предупреждает усугубление анемии и сокращает потребность в гемотрансфузиях. 

Раз в квартал, если нет специальных показаний, снимается ЭКГ, рентгеноденситометрическими методами контролируется плотность скелета, проверяется глазное дно. 

До начала лечения или после первых гемодиализов производится рентгеновский снимок грудной клетки с тем, чтобы уловить изменения величины тени сердца в случае развития выпотного перикардита. В настоящее время для обнаружения жидкости в полости перикарда используется и эхокардиографическое исследование. 

Существенным образом меняется диета больных. До начала лечения гемодиализом и во время адаптивного периода больные получают диету с низким содержанием белка (20—40 г в сутки). С улучшением состояния больных диета расширяется, приближаясь по своему составу и калорийности к диете здоровых лиц. По современным представлениям [Ginn Н., 1969; Kopple J. et al., 1969], диета больных должна содержать 0,8—1 г белка на 1 кг массы тела с общей калорийностью не менее 2500 ккал. Из общего количества белка 75% должен составлять протеин животного происхождения, в котором содержатся все незаменимые аминокислоты. Только при соблюдении этого условия восполняются происходящие (во время гемодиализа потери аминокислот через целлофановую мембрану и поддерживается положительный азотистый баланс. 

Потребление калия не должно превышать 2500 мг в сутки, натрия 400—500 мг (1,4 г NaCl). Особенно строго ограничивать натрий следует у больных, страдающих гипертонией. У больных с олигоанурией суточное количество потребляемой жидкости ограничивается 600—800 мл. При этом условии прибавка массы тела в междиализный период не превышает 1,5—2 кг, что легко корригируется ультрафильтрацией во время гемодиализа.

Медикаментозное лечение больных с ТПН должно производиться с известной осторожностью, так как способность к выведению лекарств у них резко снижена и применяемые в обычных дозах препараты могут задерживаться в организме и оказывать токсическое действие. Оно усугубляется нарушением метаболизма лекарств при уремии, уменьшением связывания препаратов белками плазмы, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, структурными и функциональными изменениями в органах-мишенях. 

С началом лечения гемодиализом потребность в приеме многих лекарств отпадает. У больных исчезает сердечная недостаточность, легче купируются инфекционные осложнения, снижается артериальное давление. 

В случае необходимости назначения больным, находящимся на гемодиализе, различных препаратов нужно учитывать не только время выведения этих лекарств из организма, но и их способность проникать во время гемодиализа через целлофановую мембрану. Наиболее полно удаляются во время гемодиализа препараты с небольшой молекулярной массой, ограниченным объемом распределения, минимальным аффинитетом к тканям и не связывающиеся с белками плазмы. В норме такие вещества элиминируются из организма почками, попадая в мочу главным образом посредством фильтрации в клубочках.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология