Воспалительные заболевания внутреннего уха. Секвестрирующий лабиринтит

17 Мая в 8:07 715 0


Секвестрирующий лабиринтит

Для диагностики ограниченного лабиринтита важны анамнез, результаты отоскопии (холестеатомный или гранулирующий средний отит), наличие головокружения и положительного фистульного симптома (при этом следует помнить о симптоме Эннебера при сифилисе). В случае возникновения значительных трудностей при дифференциальной диагностике диффузного серозного и гнойного лабиринтита некоторое значение имеют анамнез (быстрота потери функции), наличие лихорадки (чаще субфебрильного характера) и несильной головной боли при гнойном лабиринтите. Однако чаще всего диагноз устанавливают ретроспективно после восстановления функции лабиринта или окончательной ее потери.

Секвестрирующий лабиринтит диагностируют на основании профузного, зловонного гноетечения, развития паралича лицевого нерва и, главное, результатов динамического рентгенологического исследования.

Лечение. При появлении симптомов лабиринтита еще до транспортировки больного в стационар и в первые часы пребывания в нем необходимо провести мероприятия с целью купирования наиболее тягостного симптома — головокружения. Для этого вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медленно. Одновременно внутримышечно инъецируют 1 мл 2,5 % раствора пипольфена и подкожно — 1, мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина либо белласпона, дипразина. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на боку, при этом голова должна быть повернута в сторону, на которой головокружение меньше выражено.

Операцию на лабиринте производят лишь при гнойном лабиринтите с внутричерепными осложнениями и секвестрирующем лабиринтите. В остальных случаях показаны санирующая операция на среднем ухе (при ограниченном лабиринтите в сочетании с вмешательством на фистуле) и антибиотикотерапия.

При ограниченном лабиринтите вмешательство на фистуле производят либо одномоментно с санирующей операцией на ухе, либо после нее (при инфицированных грануляциях, нагноившейся холестеатоме). В связи с постоянной возможностью (при обострении отита и т. д.) перехода в диффузный или гнойный лабиринтит откладывать операцию не следует [Родин В. И. и др., 1982; Plester D., Zollner F., 1980].

После выполнения санационных манипуляций в среднем ухе производят микрохирургическое вмешательство в области фистулы. Прежде всего следует обнажить костные края свища, для того чтобы установить его протяженность и изменения окружающей кости. Во избежание травмы перепончатого лабиринта, нередко приводящей к развитию диффузного лабиринтита, костные края должны быть сглажены, что позволяет выявить сращения с перепончатым лабиринтом и определить их протяженность.

Избыточные грануляции, обычно свидетельствующие о разрушении подлежащего эндоста, должны быть осторожно удалены путем их срезания без «тянущих» манипуляций, которые могут привести к травме перепончатого лабиринта. Не следует стремиться к удалению всего грануляционного покрова. Остаточные грануляции, потерявшие после обнажения костных краев фистулы связь с эндостом, постепенно сморщиваются. При интактном эндосте грануляционный покров незначителен, и лучше оставить его на месте во избежание травмы эндоста и внедрения его осколков.

При холестеатоме судить о связи матрикса с эндостом или перепончатым лабиринтом можно лишь после обнажения краев фистулы и ее расширения. Если отростки холестеатомы внедряются в полукружный канал, то оконнательное вмешательство лучше произвести на втором этапе (через 4—6 мес), особенно при нагноившейся холестеатоме [Sanna М. et al., 1984]. При оставлении матрикса во время второй операции он либо исчезает, либо замещается небольшой кистой. После удаления кисты фистулу закрывают фасциальным или венозным лоскутом.

При неинфицированной «сухой» холестеатоме после обнажения краев фистулы матрикс следует осторожно приподнять с периферии фистулы. Если матрикс не прикрепляется к эндосту или эндолимфатическому мешку, то его следует удалить. Если при попытке удалить матрикс обнаруживается дефект эндоста и появляется перилимфа, данное вмешательстзо следует произвести на втором этапе операции.

При диффузном серозном лабиринтите целесообразно вначале провести консервативное лечение (антибиотиками). Если симптомы раздражения лабиринта, возникшие одновременно с острым средним отитом, не утихают либо если они появились через несколько дней после начала отита, то показана антротомия. В случае возникновения лабиринтита при хроническом гнойном среднем отите показана расширенная мастоидэктомия или аттикотомия в зависимости от характера воспалительного процесса в среднем ухе.

При диффузном гнойном лабиринтите без признаков внутричерепного осложнения вначале также проводят массивную аитибиотикотерапию, затем выполняют санирующую операцию на среднем ухе. При остром среднем отите производят расширенную антротомию, тщательно удаляя паралабиринтные ячейки. О состоянии этих ячеек можно судить на основании результатов предварительного рентгенологического исследования.

При хроническом гнойном среднем отите осуществляют расширенную радикальную операцию на ухе. Высокие дозы пенициллина (20 000 000—40 000 000 ЕД в сутки) или других антибиотиков по биограмме следует принимать в течение недели, а затем более низкие дозы в течение 6 нед.



В том случае, если, несмотря на операцию и лечение антибиотиками, через 10—12 дней развивается менингит, показана операция на либиринте. Операция, которую выполняют под микроскопом, сводится к широкому вскрытию наружного полукружного канала, стапедэктомии, удалению промонториальной стенки между окнами лабиринта с целью их объединения, отсасыванию мягких тканей.

В зависимости от патологических изменений операцию можно расширить вплоть до тотального опорожнения улитки. Такой широкий дренаж лабиринта является достаточно эффективным в условиях антибиотикотерапии. При молниеносном и рецидивирующем менингите, когда имеется подозрение на нагноение во внутреннем слуховом проходе, показано его вскрытие.

При секвестрирующем лабиринтите с операцией не следует медлить, особенно при наличии холестеатомы. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход в зависимости от возникновения тотальной или частичной секвестрации и локализации секвестров. При небольшом секвестре, связанном с лицевым нервом, слабо выраженной клинической симптоматике можно выжидать дальнейшей демаркации.

Ее распознают по увеличению подвижности секвестра, пышным грануляциям, усилению гноетечения и изменениям на рентгенограмме. При парезе лицевого нерва, свидетельствующем о секвестрации, показана немедленная операция.

При хроническом (латентном) лабиринтите после санирующей операции и длительном применении антибиотиков необходимо амбулаторное наблюдение в течение не менее года. Появление даже начальных симптомов менингита (головная боль, небольшой цитоз в цереброспинальной жидкости) является показанием к операции на лабиринте.

К отогенным лабиринтитам следует отнести также вестибулярные нарушения, возникшие при манипуляциях в области окна улитки во время операции на среднем ухе (см. 1.1.2), а также появившиеся в отдаленном периоде после операции. При возникновении этих вестибулярных расстройств чаще всего требуется неотложная помощь.

У ряда больных после перенесенной в различные сроки радикальной операции уха наблюдаются повторяющиеся вестибулярные нарушения в виде легкого вращательного головокружения или состояния легкого опьянения, неустойчивости при стоянии и ходьбе, ощущения проваливания, спонтанного нистагма.

Изредка бывают головная боль, различные вегетативные нарушения (со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.). Все эти расстройства обычно расцениваются как церебральный арахноидит, остеохондроз шейных позвонков, вегетососудистая дистония. Однако нередко в основе указанных расстройств лежат нарушения циркуляции жидкости во внутреннем ухе, перераздражение рецепторов вестибулярного аппарата.

Удаление грануляций, костных микроосколков, кариозных участков кости, сглаживание костных выступов, осторожное удаление всех микропатологических образований по соседству с фистулами, пластика фистул, удаление Рубцовых мембран в области устья слуховой трубы, изоляция устья от лабиринтных окон ведут к устранению как вестибулярных, так и связанных с ними вегетативных нарушений [Парамонова Е. А., 1977].

Кохлеовестибулярные нарушения после стапедэктомии, принимающие хроническое течение и периодически обостряющиеся, вызваны, по-видимому, сосудистыми расстройствами и нарушениями трофики. При этом необходимо соответствующее корригирующее лечение (АТФ, кокарбоксилаза, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, поливитаминный комплекс, стугерон или кавинтон и т. д.).

Специфические лабиринтиты. Туберкулезный лабиринтит

Заболевание возникает как осложнения туберкулезного среднего отита и менингита, реже вследствие поражения костной капсулы лабиринта.

Основной признак — глухота. Выраженные вестибулярные нарушения встречаются редко в связи с длительным течением и центрально обусловленной компенсацией.

Сифилитический лабиринтит

При приобретенном сифилисе поражение может возникнуть во II и последующих стадиях. Практически важны внезапно возникшая форма с острой потерей кохлеарной и вестибулярной функций вследствие кровоизлияния в перепончатый лабиринт и форма, характеризующаяся развитием симптомов заболевания в течение 2—3 нед [Theissing G. et al., 1980]. Больные предъявляют жалобы на вращательное головокружение, тугоухость с ушным шумом, рвоту, недомогание. Объективно наблюдаются спонтанный нистагм в здоровую сторону, понижение калорической возбудимости.

Головокружение постепенно проходит, а тугоухость возрастает вплоть до глухоты. Возможно поражение только вестибулярного аппарата. Диагностика основывается на клинических симптомах, к которым часто присоединяются параличи других черепных нервов, особенно лицевого, и прежде всего на результатах серологических реакций. Лечение в первую очередь противосифилитическое, в частности назначают антибиотики в высоких дозах (пенициллин, цефалоспорин) в сочетании с кортикостероидами.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология