Воспалительные заболевания наружного и среднего уха

17 Мая в 7:39 1983 0


Острый наружный отит (фурункул)

Воспаление кожи хрящевой части наружного слухового прохода носит название «острый наружный отит».
Симптомы — боли в ухе, боли при давлении на козелок, жевании (при локализации фурункула на передней стенке), потягивании кзади ушной раковины (при локализации на задней стенке), соответственно возможна припухлость кпереди от ушной раковины или в области заушной складки. Боли при надавливании на сосцевидный отросток усиливаются по направлению к ушной складке, тогда как при мастоидите, наоборот, — по направлению кзади, к площадке сосцевидного отростка.

Наблюдается сужение наружного слухового прохода различной степени выраженности, возможен лимфаденит предушных лимфатических узлов. Барабанная перепонка не воспалена. Слух не страдает (в отсутствие резкого сужения наружного слухового прохода). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду отслойку холсстеатомой кожи задней стенки наружного слухового прохода при хроническом гнойном среднем отите.

Лечение. В   наружный  слуховой  проход вводят турунды с борным спиртом или жидкостью Бурова, назначают УВЧ-терапию на область уха. При сильных болях, высокой температуре тела применяют антибиотики (олететрин, доксициклин, эритромицин, вибрамицин) в течение 6—7 дней под контролем динамики процесса. Такое же лечение проводят при гнойных выделениях из вскрывшегося фурункула.

Разрез делают лишь при флюктуирующем абсцессе. При затянувшемся воспалительном процессе внутримышечные инъекции антибиотиков, аутогемотерапия, местно стафилококковый анатоксин.
При рецидивирующем фурункулезе обязательны аутогемотерапия, анализ крови на содержание сахара для исключения диабета, витаминотерапия (преимущественно группа D).

Острый диффузный наружный отит

Данное заболевание представляет собой воспаление кожи хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода. Симптомы — гиперемия, отечность, мок1гущие участки вследствие отторжения поверхностного слоя кожи. При распространении процесса на барабанную перепонку появляются незначительные выделения с нерезкой гиперемией барабанной перепонки (мирингит). Боли в ухе сменяются зудом, иногда сильным. Температура тела чаще субфебриальная. Возможен лимфаденит регионарных узлов, как и при фурункуле уха.

Могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике острого диффузного наружного отита и гнойного среднего отита (важно учитывать динамику процесса, состояние слуха, результаты рентгенографии височной кости), грибкового отита (нередко сочетание обоих поражений), экземы, псориаза, пруритуса, импетиго и др. В неясных случаях могут потребоваться бактериологическое и микологическое исследования, исследование крови на сахар, консультация дерматолога и т. д.

Лечение. Промывание теплой водой с дезинфицирующими средствами или 1 % уксусом с последующим высушиванием; при сильном воспалительном процессе смазывание 1 % раствором бриллиантового зеленого или 3— 5 % раствором нитрата серебра, кортикостероидные мази «Флуцинар», «Локакортен», «Оксикорт»; после стихания острых воспалительных явлений для предупреждения рецидива 3 % уксуснокислый спирт в каплях.

При более тяжелом течении — антибиотики, сильных болях — седативные средства, аллергических проявлениях — диазолин, димедрол, тавегил и т. д. Из физиотерапевтических процедур — токи УВЧ, ультрафиолетовое облучение, переменное магнитное поле низкой частоты. При подозрении на грибковое поражение следует прежде всего провести специфическое лечение (нитрофунгин, нистатин) и, если возможно, направить больного на специальное микологическое исследование.

Рожистое воспаление ушной раковины

Заболевание возникает в результате стрептококковой инфекции (чаще всего гемолитический стрептококк), редко возбудителем является стафилококк. Симптомы — высокая температура тела, гиперемированная, припухлая, лоснящаяся, горячая при прикосновении ушная раковина (иногда гиперемия распространяется на окружающую кожу), боли, усиливающиеся при пальпации. Возможно резко ограниченное воспаление, в начале заболевания — образование пузырьков. В патологический процесс могут быть вовлечены наружный слуховой проход и барабанная перепонка.

Рожистое воспаление ушной раковины дифференцируют от перихондрита, при котором в отличие от рожи гиперемирована и болезненна раковина, за исключением мочки, не содержащей хряща.

Лечение. Госпитализация. Назначают олететрин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки, доксициклин (0,2 г в 1-е сутки, затем по 0,1 г), пенициллин по 500 000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки (при более тяжелом течении). При трещинах производят смазывание 10 % нитратом серебра. Назначают ультрафиолетовое облучение или токи УВЧ. При рецидивирующем течении заболеваний осуществляют также противоаллергическое лечение.

Некротизирующий (злокачественный) наружный отит

Заболевание вызывается синегнойной палочкой (грамположительный аэроб), встречается преимущественно у пожилых лиц, больных диабетом. Наблюдается поражение в виде грануляционных полипов или ограниченное, язвы чаще всего возникают на передней стенке наружного слухового прохода, на границе хрящевого и костного отделов.

Быстро прогрессирующее поражение распространяется на окружающие ткани как некротизирующий процесс и приводит к развитию (в сопровождении сильных невралгических болей) остеомиелита височной кости и основания черепа, внутричерепных осложнений, поражений ряда черепных нервов (особенно в поздней стадии). Более легкая форма заболевания протекает без их поражения.

В начальной стадии (ограниченное поражение наружного слухового прохода) установить диагноз можно с помощью срочного бактериологического исследования. В дальнейшем для распознавания остеомиелита применяют сцинтиграфию, которая позволяет выявить поражение еще до того, как его можно определить при рентгенологическом исследовании.

Лечение. При ограниченном поражении, в начальной стадии заболевания, хирургическая эксцизия может остановить процесс. Однако в большинстве случаев, несмотря на это вмешательство и соответствующее лечение, процесс прогрессирует. Производят широкое хирургическое вмешательство с удалением всей некротизированной ткани, включая хрящевую, костную, мягкие ткани (в том числе околоушную железу).

С самого начала вводят полимиксин В внутривенно, а также назначают гентамицин 3—4 раза в сутки и карбенициллин (отдельно от гентамицина), ампициллин парентерально в больших дозах (по 500 мг) внутримышечно каждые 4 ч. Гентамицин, карбенициллин и ампициллин применяют в то же время местно. Эти антибиотики следует назначать в сочетании с кортикостероидами — внутрь и в виде мази. Одновременно обязательно дают нистатин. У больных диабетом проводят его лечение.


Острый средний отит

В настоящее время среди возбудителей преобладают стрептококки, реже встречаются пневмококки. Вирусные инфекции (чаще грипп) вызывают негнойное воспаление стенки барабанной полости.
Симптомы — гиперемия барабанной перепонки, боли в ухе с иррадиацией в теменно-височную область, затылок и зубы, заложенность уха, ушной шум, понижение слуха, нерезкое повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз без выраженного нейтрофильного сдвига, повышение СОЭ.

В начальном периоде отмечаются боли при надавливании на сосцевидный отросток, обусловленные периостальной реакцией. Возможен легкий периферический парез лицевого нерва вследствие токсического неврита или дегисценции  канала нерва при сопутствующем воспалении в сосцевидном отростке. При появлении гноетечения боли в ухе обычно уменьшаются, температура тела снижается, улучшаются показатели крови.

Встречаются и отклонения от обычного течения. При острейшем среднем отите наблюдаются бурные проявления с сильными болями, высокой температурой тела, иногда ознобом. После возникновения гноетечения симптомы быстро регрессируют. В некоторых случаях, наоборот, развивается легкая форма с незначительными болями в ухе, легкой тугоухостью, незначительными изменениями, выявляемыми при отоскопии, без гноетечения. Однако эта форма может быть начальной стадией латентного отита. В настоящее время неправильное применение антибиотиков в прошлом или при лечении настоящего заболевания — среднего отита может стать причиной его латентного течения.

Под таким слабо выраженным средним отитом могут скрываться деструктивные явления в сосцевидном отростке, клинически проявляющиеся через 3—4 нед. При выраженной клинической картине гнойного среднего отита с затяжным гноетечением, продолжающегося, несмотря на проводимое лечение, ухудшение общего состояния через 3 нед, как и возобновление головной боли после ее прекращения, ухудшение картины крови, появление вновь болей при надавливании на сосцевидный отросток свидетельствуют о развитии осложнения — мастоидита.

Особенно показательно профузное выделение сливкообразного гноя, возобновляющееся сразу же после очистки наружного слухового прохода. Возможны и другие осложнения — периферический парез лицевого нерва, лабиринтит, петрозит, внутричерепные поражения. При подозрении на мастоидит важное значение имеет рентгенография височной кости.

Лечение. В начале заболевания и при дальнейшем нетяжелом течении лечение можно проводить в домашних условиях: тепло на ухо в виде лампы Минина (синего света), сухой или согревающий компресс.

Назначают ацетилсалициловую кислоту при высокой температуре тела, анальгетики при головной боли, слегка подогретые капли в ухо (до перфорации). Можно применить борный спирт или карболовый глицерин (при сильных болях в ухе вместе с кокаином: карболовой кислоты 0,5г, гидрохлорида кокаина 0,3 г, глицерина 10 г). Эффективен 30 % спиртовой раствор прополиса. Антибиотики следует назначать не раньше 4-5го дня заболевания, если только за это время не наступит явного улучшения и держится высокая температура тела [Paparella М., 1982]. Более раннее проведение антибиотикотерапии необходимо лишь при тяжелом течении заболевания с самого начала.

Вообще же в большинстве случаев можно обойтись без антибиотиков, к тому же определить чувствительность бактерий для выбора антибиотиков при неперфоратишюм отите можно лишь при парацентезе. Из антибиотиков можно назначать препараты группы пенициллимов, тетрациклинов. При появлении гноетечения нет гарантии, что в мазок не попадет флора со стенок наружного слухового прохода, что исказит результаты исследования. Все это свидетельствует о том, что биограмма нужна лишь при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

Лечение антибиотиками лучше начинать с внутримышечных инъекций пенициллина (2 000 000 ЕД в сутки) или перорального применения препаратов широкого спектра действия (например, олететрин 4 раза по 500 000 ЕД, доксициклин по 0,1 г или вибрамицин по 0,1 г 2 раза в сутки). При отсутствии положительных результатов в первые дни желательно проводить лечение соответственно биограмме. При тяжелом среднем отите дозы антибиотиков следует увеличить. Основное при лечении антибиотиками — это достаточно высокие дозы и продолжительность лечения (не менее 6—7 дней).

Антибиотики показаны и при вирусном отите (чаще всего при гриппозном, характеризующемся образованием кровянистых пузырьков на барабанной перепонке или стенках наружного слухового прохода). В этом случае они предотвращают развитие вторичной бактериальной инфекции.

Если через 24—48 ч после начала острого среднего отита сохраняются резко выраженная гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, боли в ухе, высокая температура тела, то показан парацентез. Разрез делают в месте наибольшего выпячивания, а если его нет, то в задненижнем квадранте, снизу вверх. При этом следует избегать контакта с медиальной стенкой барабанной полости, особенно в верхнем квадранте, где можно вывихнуть стремя. Ранение луковицы яремной вены (при ее крайне редко встречающемся высоком стоянии) возможно скорее теоретически. 

Парацентез показан и при наличии очень небольшого, щелевидного перфорационного отверстия, затрудняющего отток гноя, которое следует расширить. Проводят или кратковременное общее обезболивание, или (почти всегда) местную анестезию. С этой целью к барабанной перепонке прикладывают ватный шарик, смоченный раствором анестезирующего средства.

Применяют, например, такой состав: жидкой карболовой кислоты, ментола, гидрохлорида кокаина по 1,5 г, 70 % этилового спирта 10 г. Во избежание ожога барабанной перепонки шарик нужно удалить через 5—6 мин. После парацентеза следует наложить повязку на ухо. При затяжном течении среднего отита в связи с возможностью развития мастоидита необходимо выполнять рентгенографию височной кости.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология