Внутричерепные отогенные осложнения

17 Мая в 8:14 621 0


При этих осложнениях неотложная операция в сочетании с антибиотикотерапией имеет жизненно важное значение. Острый гнойный средний отит, мастоидит, обострение хронического гнойного среднего особенно холестеатомного, при наличии симптомов внутричерепного осложнения, являются абсолютными показаниями к срочной операции.

Резкая головная боль, лихорадка, тошнота или рвота, головокружение, возникающие на 2-й неделе течения острого среднего отита или при обострении хронического эпитимпанита, подозрительны в отношении внутричерепных осложнений или лабиринтита. Однако при остром среднем отите с молниеносным менингитом, при хроническом гнойном мезотимпаните без явлений обострения, особенно при сухой перфорации, операция на ухе не всегда обязательна. Предварительно необходимо провести комплексные диагностические мероприятия, наблюдение за течением заболевания под защитой антибиотиков.

Несмотря на расширение диапазона диагностических возможностей (электроэнцефалография, эхография, ангиография, реоэнцефалография, компьютерная томография и т. д.), в настоящее время еще возникают немалые трудности при диагностике внутричерепных осложнений, особенно при их сочетании, и дифференциации этих осложнений от поражений мозга, обусловленных сердечно-сосудистыми нарушениями, опухолями и т. д. [Калина В. О., 1957; Шустер М. А., Чумаков Ф. И. и др., 1985].

По-прежнему остается высокой смертность от внутричерепных отогенных осложнений, несмотря на улучшение методов их лечения.

Отогенный менингит

Отогенный менингит возникает как при остром, так и, чаще, при обострении хронического гнойного среднего отита, особенно осложненного холестеатомой. В связи с влиянием хорошо известных факторов (неправильное применение антибиотиков в прошлом, изменение реактивности организма) в настоящее время часто наблюдается малосимптомное течение менингитов [Скопец Г. В., 1983; Коrnmesser Н., 1980].

При менингите, вызванном острым средним отитом, чаще выявляется пневмококк, реже стафилококки, Н. influenzae, много реже стрептококки. Встречавшееся в прошлом замаскированное течение заболевания, вызванного слизистым стрептококком, в настоящее время нередко наблюдается при любом возбудителе.

Для менингитов, обусловленных хроническим гнойным отитом, чаще характерна смешанная инфекция, преимущественно представленная бактериями, нечувствительными к обычно применяемым антибиотикам (энтерокишечная палочка, протей, клебсиелла пневмонии, псевдомонас аэругиноза и др.). Нередко при гнойном менингите в цереброспинальной жидкости не определяется флора вследствие неадекватного вначале лечения антибиотиками.

Наряду с бактериальным гнойным менингитом встречается бактериальный негнойный лимфоцитарный менингит, являющийся следствием различных заболеваний, который чаще, чем гнойный менингит, сочетается с поражением мозговой ткани (менингоэнцефалит, менингомиелит). Характерным представителем этих форм является туберкулезный менингит. Очень важно, что отогенный эпи- и субдуральный абсцессы и абсцесс мозга могут вначале вызвать реакцию с преобладанием лимфоцитарного плеоцитоза в цереброспинальной жидкости («симпатический менингит»), которая может перейти в гнойный менингит.

Наружный пахименингит

Наибоее часто встречающейся формой отогенного менингита (как и остальных внутричерепных осложнений) является наружный пахименингит (эпидуральный абсцесс). Он чаще всего развивается в области сигмовидного синуса (перисинуозный абсцесс), крыши антрума и барабанной полости. Нередко заболевание протекает бессимптомно, т. е. его проявления не отличаются от симптомов среднего отита, и случайно обнаруживается на операции.

Ухудшение общего состояния, субфебрильная температура тела, боли в глубине черепа на стороне поражения, возникающие чаще ночью, при улучшении процессов в ухе, а иногда при усилении гноетечения, весьма подозрительны в отношении наружного менингита. Если еще к тому же появляется лихорадка с ознобом, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидного синуса, и на рентгенограмме определяются затемнение клеток сосцевидного отростка или очаги деструкции, то показана неотложная операция на ухе.



На образование экстрадурального абсцесса указывает также свищ в области задней костной стенки наружного слухового прохода. Неврологические нарушения — сонливость, тошнота, рвота, брадикардия — наблюдаются очень редко. Еще реже очаговая симптоматика — афазия (при левостороннем процессе) или головокружение и нистагм — отмечается при локализации поражения в задней черепной ямке. Диагноз основывается на выявлении указанных симптомов.

Лечение хирургическое. Необходимо обнажить костную стенку синуса и крыши барабанной полости и антрума. При наличии хотя бы небольшого очага деструкции или свища следует обнажить также синус твердой мозговой оболочки в пределах непораженной ткани. За небольшим свищом последней может быть обнаружен весьма протяженный экстрадуральный абсцесс. После операции проводят лечение антибиотиками.

Внутренний пахименингит

Значительно реже встречается внутренний пахименингит (субдуральный абсцесс). По существу это ограниченный лептоменингит. Ему предшествует развитие экстрадурального абсцесса (значительно чаще в средней, чем в задней, черепной ямке). Иногда он возникает при абсцессе мозга. Редко наблюдаются одиночные или множественные очаги в отдаленных от уха областях (гематогенно-метастатические), даже контралатеральных.

Характерной клинической картины не наблюдается, и практически всегда субдуральный абсцесс распознают на операции. Подозрительно внезапно возникающая сильная головная боль (в височной области, но иногда в одной половине или во всей голове), сопровождающаяся общими неврологическими симптомами и незначительными изменениями цереброспинальной жидкости.

Лихорадка не превышает 38—39 °С. Более высокая температура тела и озноб свидетельствуют о гнойном лептоменингите или септическом синус-тромбозе. Брадикардия, изменения глазного дна наблюдаются редко. Очень часто отмечается сонливость, примерно у половины больных возникают парез конечностей и судороги, реже парезы лицевого нерва. Нередко в начале заболевания наблюдается менингеальный синдром — ригидность затылочной мышцы, симптомы Кернига и Брудзинского.

Эти симптомы оболочечного раздражения исчезают при формировании абсцесса. При локализации очага поражения в средней черепной ямке меньше чем у третьей части больных возникает афазия (сенсорная, амнестическая), при поражении задней черепной ямки возможны мозжечковые симптомы. Гнойная цереброспинальная жидкость наблюдается очень редко, чаще выявляют плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, не превышающий 1000/3.

Клиническая картина внутреннего пахименингита очень сходна с таковой при абсцессах мозга, правда, для субдурального абсцесса более характерна вариабельность и нестойкость энцефалитических симптомов. До операции для определения локализации очага необходимо применить все возможные в данных условиях методы — электроэнцефалографию, эхографию, церебральную сцинтиграфию, ангиографию. Особенно ценным методом является компьютерная томография.

Лечение. Как и при экстрадуральном абсцессе, необходимо тщательно удалить все ячейки сосцевидного отростка и широко обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка должна быть обнажена за пределами патологических изменений (грануляции, изменения окраски, гнойные наложения).

При выявлении свища его необходимо расширить посредством разреза, по возможности экономного, для предупреждения пролапса мозга. После опорожнения гнойника осуществляют дренаж, лучше всего с помощью перчаточной резины. Дренаж оставляют до полного прекращения гнойных выделений. Если свищ не обнаружен, то показана пункция в месте, близком к очагу, если до операции удалось установить его локализацию, используя указанные выше методы. Одновременно с опорожнением абсцесса необходимо проводить антибиотикотерапию, по возможности направленную, т. е. с учетом чувствительности флоры.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология