Внутричерепные отогенные осложнения. Лептоменингит

17 Мая в 8:20 1720 0


Заболевание может протекать по-разному — в виде диффузного гнойного менингита (эту форму обычно рассматривают как отогенный менингит) и серозного менингита. Если для гнойного менингита характерна мутная или гнойная цереброспинальная жидкость с высоким лейкоцитарным и нейтрофильным цитозом, то при серозном менингите любой этиологии (сопровождающий «симпатический» менингит, сифилитический, туберкулезный и пр.) наблюдается лимфоцитарный плеоцитоз.

При обеих формах менингита в воспалительный процесс рано вовлекается кора головного мозга, поэтому выделение лептоменингита и менингоэнцефалита скорее клиническое, чем морфологическое. Отогенный менингит при известных обстоятельствах с основания мозга может распространиться на выпуклую поверхность мозга.

Менингит при остром или хроническом гнойном среднем отите, распространяющийся по преформированным путям, развивается быстрее, чем при более часто встречающемся контактном распространении с разрушением кости. Для последнего характерны предварительные этапы развития в виде лабиринтита, синус-тромбоза, экстра- и субдурального абсцесса, абсцесса мозга.

В настоящее время в условиях маскирующего действия антибиотиков, при остром среднем отите и обострении хронического менингита может развиваться сравнительно медленно, проявляясь такими продромальными симптомами, как общее недомогание, вялость, раздражительность, постепенно усиливающаяся головная боль, субфебрильная температура тела с тенденцией к повышению. Реже наблюдается характерная для доантибиотической эры картина отогенного менингита с бурным началом и быстрым развитием симптомов.

Клиническая картина

Характерная клиническая картина менингита такова: сильная головная боль, высокая лихорадка, очень частый пульс, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, сонливость, в тяжелых случаях переходящая в кому, повышенная чувствительность к внешним раздражениям, помутнение сознания, иногда бред агрессивного характера, иногда судороги (клонические и тонические), при вовлечении задней черепной ямки — головокружение и спонтанный нистагм. Возможны парезы черепных нервов, изменения глазного дна, очаговые симптомы (афазия и др.). В то же время наблюдаются случаи, когда отмечаются нормальная температура тела, замедленный (абсолютно и относительно)  пульс, маловыраженные менингеальные симптомы.

Реже встречаются молниеносная, затяжная и рецидивирующая формы менингита. Молниеносный менингит наблюдается при остром среднем отите, главным образом во время эпидемии гриппа. Это вирусное поражение одновременно среднего уха и мозговых оболочек. При этой форме заболевания операция на среднем ухе обычно нецелесообразна, а возможна лишь при вторичном, бактериальном, осложненном среднем отите.

Рецидивирующий менингит является чаще всего следствием неполного удаления гнойного очага в височной кости или мозговой ткани, а также неправильного лечения антибиотиками (недостаточная доза, слишком кратковременное лечение, лечение, не соответствующее антибиотикограмме). При кажущемся выздоровлении, однако, отмечается цитоз в цереброспинальной жидкости. Причины развития затяжной формы менингита (до 2—3 мес) те же и нередко длительное эндолюмбальное введение антибиотиков.

Диагностика

Основана в первую очередь на наличии менингеальных симптомов. Однако они могут быть слабо выражены (как и температурная реакция) у больных, ослабленных вследствие перенесенного инфекционного заболевания или диабета, а также у лиц преклонного возраста. Больше того, при глубоком нарушении сознания оболочечные симптомы могут отсутствовать, вследствие отсутствия защитных рефлексов. В связи с этим основным методом диагностики является исследование цереброспинальной жидкости.

Прежде всего дифференцируют гнойный менингит с преобладанием полиморфноядерных гранулоцитов от негнойных лимфоцитарно-плазмоцитарных форм («симпатический», туберкулезный менингит и другие формы). Дополнительные данные получают при исследовании цереброспинальной жидкости на белок и сахар. Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам имеют большое значение для антибактериальной терапии, однако нередко цереброспинальная жидкость стерильна.

Таким образом, диагностическую люмбальную пункцию необходимо проводить без промедления. При повышенном внутричерепном давлении (застойный сосок зрительного нерва) цереброспинальную жидкость необходимо брать в небольшом количестве и очень осторожно. В неясных случаях, особенно при симптоматике, подозрительной в отношении абсцесса мозга или мозжечка, очень ценными диагностическими методами являются электроэнцефалография, эхография, сцинтиграфия мозга, каротидная ангиография и компьютерная томография.

Трудности в диагностике возникают при установлении каузальной связи между острым или хроническим средним отитом и менингитом [Шустер М. А., Мищенко Т. М., 1984]. При менингите любой этиологии необходимо тщательное исследование ушей, при котором наряду с явным отитом можно иногда выявить небольшую эпитимпанальную перфорацию, прикрытую корочкой. Трудности возникают и при замаскированном течении среднего отита. При сочетании гнойного менингита с гнойным средним отитом отогенные проявления менингита находятся на первом плане. При негнойном (лимфоцитарном) менингите, протекающем на фоне острого или хронического среднего отита, взаимосвязь их проблематична, за исключением тех случаев, когда менингит является реакцией на соседний гнойный очаг.

Дифференциальная диагностика нередко затруднена. Установление ошибочного, как и несвоевременного, диагноза приводит к неправильному лечению, следствием чего является развитие осложнений, а иногда и смерть.

Эпидемический церебральный менингит может быть сходен по симптоматике с отогенным менингитом. Характерными признаками эпидемического менингита являются герпес и кожная сыпь, иногда двусторонняя глухота.

Начальный нейтрофильный цитоз вскоре сменяется лимфоцитарным. Важное значение имеет обнаружение менингококка в цереброспинальной жидкости, что, к сожалению, удается не всегда. В неясных случаях при наличии гнойного среднего отита показана операция на ухе. В дифференциальной диагностике лептоменингита от туберкулезного менингита имеет значение наличие специфического поражения легких, костей, лимфатических узлов. Однако при туберкулезном менингите в организме могут отсутствовать очаги туберкулеза других локализаций. Цереброспинальная жидкость светлая с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, через 12—24 ч выпадает тонкая пленка, иногда содержащая туберкулезные палочки.

Поскольку ранняя диагностика не только определяет эффективность лечения, но и имеет жизненно важное значение, при возникновении подозрений на туберкулезный менингит показано противотуберкулезное лечение. Следует иметь в виду, что применение стрептомицина может привести к почти полной нормализации цереброспинальной жидкости и при отогенном, и при туберкулезном менингите. В неясных случаях, когда менингит возникает на фоне острого или хронического гнойного среднего отита, следует произвести операцию на ухе.



Негнойный менингит может быть также вирусного (чаще всего гриппозного) генеза и не иметь каузальной связи с острым или хроническим средним отитом. Установить тип вируса можно только при вирусологическом исследовании. Учитывая возможность развития вторичной бактериальной инфекции, в неясных случаях и при сопутствующем остром или хроническом гнойном среднем отите оправдано вмешательство на ухе.

Большие трудности могут возникнуть при дифференцировании отогенного менингита как самостоятельного заболевания от сопутствующего менингита, развивающегося при других отогенных внутричерепных осложнениях. Наряду с клинической картиной, характерной для этих осложнений, следует учитывать также, что иногда абсцесс мозга или мозжечка протекает с преобладанием менингеальных симптомов, а менингит сопровождается очаговой симптоматикой.

Если под влиянием лечения происходит санация цереброспинальной жидкости, а общее состояние больного остается тяжелым, то следует заподозрить абсцесс мозга или мозжечка. Важнейшее значение имеет применение таких диагностических методов, как электроэнцефалография, эхография, компьютерная томография и др.

Лечение

Прежде всего необходимо произвести люмбальную пункцию. При гнойном менингите, возникшем на фоне острого гнойного среднего отита или обострения хронического гнойного среднего отита, показана безотлагательная санирующая операция — соответственно или радикальная операция на ухе. Проведение только медикаментозного лечения в этом случае может привести к затяжному течению невскрытого первичного очага абсцесс и др.) и возникновению других грозных внутричерепных осложнений.

При гриппозном отите с ранним развитием менингита вследствие общего патогенеза обоих заболеваний или распространения инфекции по путям можно обойтись без операции либо произвести ее позднее с целью дифференциальной диагностики в тех случаях, когда менингит, несмотря на лечение, не стихает. При более позднем возникновении менингита, если результаты исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о наличии «симпатического» (серозного) менингита, возможно лечение антибиотиками.

В процессе операции все пораженные участки кости должны быть тщательно удалены. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки должна быть обнажена не только в зоне треугольника Траутманна, но и в области сигмовидного синуса и позади него.

Такая тактика позволяет выявить измененные участки твердой мозговой оболочки, (перисинуозный) абсцесс, гнойные очаги и свищи, ведущие в субдуральный или даже мозговой абсцесс. Пункция мозга (неглубокая) показана лишь при выраженном изменении и выпячивании твердой мозговой оболочки. В остальных случаях лишь наблюдение за дальнейшим течением заболевания и динамикой цереброспинальной жидкости в совокупности с результатами описанных выше диагностических исследований позволят установить, необходима ли пункция мозга.

При выявлении свища, ведущего в ральное пространство или гнойник мозга, его следует расширить, чтобы обеспечить лучшее дренирование. В настоящее время — в эпоху антибиотиков — очень редко возникает необходимость в выполнении операций на лабиринте и верхушке височной кости (при петрозите).

Операция на лабиринте при гнойном лабиринтите показана лишь при неэффективности лечения менингита или его рецидивирующем течении, а также при некрозе лабиринта. Вместо протяженных резекций лабиринта достаточно произвести дренаж внутреннего уха (соответственно удаленным некротизированным участкам).

Далеко не всегда удается выявить в цереброспинальной жидкости возбудителя заболевания, поэтому надо сразу же начинать лечение с применения (парентерально) сочетаний синергично действующих антибиотиков в высоких дозах, обеспечивающих широкий спектр антибактериального воздействия.

Эффективно сочетание пенициллина, ампициллина и гентамицина. Пенициллин вводят внутривенно (кратковременная инфузия) в количестве 20 000 000 ЕД, ампициллин (натриевая соль) — также внутривенно в количестве 5 г и гентамицин (также кратковременная внутривенная инфузия) — в дозе 80 мг. Такое лечение в начале заболевания позволяет выиграть время для проведения диагностических, в том числе и бактериологических, исследовний.

При стафилококковом менингите эффективны пенициллин либо, согласно биограмме, резистентные к пенициллиназе полусинтетические пенициллины (по 6—8 г/сут), хорошо действуют цепорин и ристомицин. Методом выбора при менингите, вызванном Н. influenzae или энтерококком, является лечение ампициллином, при обнаружении кишечной и синегнойной палочек применяют гентамицин и канамицин. В случае выявления синегнойной палочки эффективны гентамицин и При определении протея показаны ампициллин и карбенициллин, палочки — гентамицин и бисептол.

При молниеносном менингите отмечено благоприятное действие кефзола (цефазолина) — по 500 мг 4 раза в сутки. При подозрении на туберкулезный менингит в связи с затруднениями в установлении диагноза в начале заболевания показано лечение тубазидом (изониазидом) из расчета 15-20 мг на 1 кг массы тела больного для взрослого (40 мг для детей) внутрь. При невозможности глотания или рвоте этот препарат вводят внутривенно капельно. В соответствующих случаях при тяжелом течении менингита осуществляют также внутрикаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков, внутривенные вливания антисептической жидкости.

Описанное выше основное лечение антибиотиками в высоких дозах необходимо проводить и при регрессии симптомов менингита и нормализации цереброспинальной жидкости не менее недели после нормализации температуры. Уже в начальной стадии менингита, особенно тяжело протекающего, обязательны мероприятия по снижению высокой лихорадки, прекращению рвоты, возбуждения, регуляции нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, ликвидации водного и электролитного дефицита, токсических поражений сердца и почек.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология