Травмы и ранения внутреннего уха

30 Января в 22:48 4453 0


Травмы и ранения внутреннего уха проявляются возникновением лабиринтного травматического синдрома, представляющего собой совокупность специфических признаков нарушения функций звукового и вестибулярного анализаторов, сочетающихся с поражением головного мозга. Лабиринтный травматический синдром делится на острую и хроническую формы, возникающие при прямом и опосредованном воздействии на рецепторные образования ушного лабиринта разнообразных травмирующих факторов. Лабиринтный травматический синдром протекает в двух формах — острой и хронической.

Острая форма

Проявляется признаками нарушения слуховой и вестибулярной функций, возникающими при воздействии на ушной лабиринт травмирующих факторов механической или физической природы, энергия которых приводит к немедленному нарушению целости структур внутреннего уха на анатомическом, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

Контузии ушного лабиринта

Под контузией ушного лабиринта понимают комплекс повреждений его структур при сотрясении, ушибе, вторичном сдавлении, обусловливающих возникновение в них гипоксического отека или кровоизлияния.

Патогенез. При ушибе височной области механическая энергия передается к ушному лабиринту непосредственно через костную ткань и лабиринтные жидкости, а также опосредованно через ткани головного мозга. В последнем случае передаточным звеном служит эндолимфатический мешок, которому передается гидродинамическая волна, распространяющаяся ретроградно к эндолимфатический пространствам лабиринта. Из всех внутричерепных структур наиболее чувствительными к механической травме являются перепончатые и рецепторные образования внутреннего уха, для повреждения которых требуется энергия в 100 раз меньшая, чем для возникновения клинических признаков сотрясения головного мозга легкой степени.

Как известно, при черепно-мозговой травме первичным патогенетическим механизмом является реакция сосудов головного мозга, проявляющаяся их парезом и увеличением проницаемости, геморрагическими явлениями, венозным стазом и увеличением венозного давления, гиперпродукцией цереброспинальной жидкости, что в итоге приводит к острой гидроцефалии и отеку мозга. Поскольку сосуды ушного лабиринта входят в единую сосудистую систему головного мозга, в них возникают те же морфологические и функциональные нарушения, что и в сосудах головного мозга. При механической травме ушного лабиринта в нем прежде всего возникает нарушение кровообращения, затем наступают изменения продукции и химического состава пери- и эндолимфы, нарушение их циркуляции и резорбции. Эти явления повышают проницаемость гематолабиринтного барьера, нарушают электролитный баланс и приводят к водянке лабиринта.

Патологическая анатомия. При контузии ушного лабиринта возникают кровоизлияния в его ткани и жидкие среды, нарушение целости покровной мембраны спирального органа, отолитового и купулярного аппаратов, перепончатых протоков (рис. 1).

Статолиты морской свинки

Рис. 1. Статолиты морской свинки, подвергшейся ударной перегрузке в 5g, дислоцированные и деформированные: 1 — статолиты, смещенные со своих мест, разобщены и деформированы. Электронная микрограмма; ув. ×12 500

Клиническая картина при остром лабиринтном травматическом синдроме чрезвычайно характерна. Находясь в сознании, пострадавший предъявляет жалобы на сильнейшее головокружение, тошноту, шум в одном или обоих ушах и в голове, иллюзию движения объектов в поле зрения. Из объективных симптомов характерны спонтанный нистагм, нарушение координации движений, статического и динамического равновесия, тугоухость или глухота. Последствия этого синдрома касаются в основном слуховой функции, которая в зависимости от тяжести поражения может сохраняться длительное время или даже прогрессировать.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия характерных субъективных и объективных симптомов.

Обращают внимание на состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки (наличие или отсутствие кровяных сгустков, разрывов, признаков ушной ликвореи). При наличии контакта с пострадавшим проводят щадящие функциональные пробы, при помощи которых устанавливают признаки и степень поражения слухового и вестибулярного анализаторов. Все данные обследования как имеющие медицинскую и юридическую значимость подробно регистрируют (протоколируют). Степень нарушения слуха определяют при помощи исследования «живой» речью и проведения камертональных тестов (пробы Вебера и Швабаха).

Состояние вестибулярной функции оценивают с помощью проб на спонтанные патологические вестибулярные реакции и проб на координацию движений. Все обследование пострадавшего проводят в щадящем режиме, в положении лежа. Провокационных вестибулярных проб в остром периоде не проводят. Категорически запрещаются проведение калорической пробы и промывание наружного слухового прохода.

Лечение включает в первую очередь мероприятия, направленные на предотвращение отека головного мозга, нарушений жизненно важных функций. При наличии гемотимпанума назначают сосудосуживающие средства в нос с целью ускорения эвакуации крови из барабанной полости через слуховую трубу. Для предотвращения вторичной инфекции назначают внутрь сульфаниламиды и антибиотики. Лечение проводится в неврологическом или нейрохирургическом отделении.

Лабиринтные нарушения при переломах основания черепа

Этот вид черепно-мозговой травмы возникает при падении на голову или ударе тяжелым предметом по затылочной или боковой поверхности головы, иногда при падении на ягодичную область или колени.

Патологическая анатомия. Переломы основания черепа чаще всего локализуются в средней черепной ямке на линиях, соединяющих выходные отверстия черепных нервов. Нередко в линию перелома вовлекается пирамида височной кости, и тогда возникают признаки лабиринтного травматического синдрома. Переломы височной кости делят на продольные, поперечные и косые (рис. 2).

Схематическое изображение линий перелома височной кости

Рис. 2. Схематическое изображение линий перелома височной кости: А — поперечный перелом; В — продольный перелом; С — косой перелом; D — перелом верхушки

Продольный перелом составляет 80% от всех переломов пирамиды. Он возникает при прямых ударах по височно-теменной области. Его линия проходит параллельно продольной оси пирамиды и захватывает медиальную стенку барабанной полости, в области которой находятся латеральные отделы ушного лабиринта и горизонтальная часть канала лицевого нерва.

Поперечный перелом возникает при ударах по затылочной и затылочно-теменной области черепа. Он повреждает ушной лабиринт и внутренний слуховой проход, в котором проходит преддверно-улитковый нерв, не затрагивая стенок среднего уха.

Косой перелом возникает при ударе по затылочно-сосцевидной области и повреждает внутреннее и среднее ухо, канал лицевого нерва и пещеру.

Более редко возникают атипичные переломы, линии которых проходят по зонам наименьшего сопротивления костей основания черепа, а также микропереломы и микротрещины костной капсулы лабиринта. Заживление височной кости происходит путем образования новой костной ткани по линии перелома. В костном лабиринте из-за отсутствия надкостницы заживление перелома происходит путем развития по линии перелома фиброзной ткани, которую пропитывают соли кальция. В этих местах образуются дегисценции, которые могут служить воротами для проникновения инфекции во внутреннее ухо.

Клиническая картина зависит от тяжести травмы. Ранним признаком перелома пирамиды височной кости является паралич лицевого и отводящего нервов, что определяется даже при коматозном состоянии пострадавшего. Паралич лицевого нерва, возникший немедленно после травмы, патогномоничен для перелома капсулы ушного лабиринта. Парез этого нерва, возникающий через несколько минут после травмы, чаще всего свидетельствует о наличии гематомы на протяжении канала лицевого нерва. Если линия перелома основания черепа захватывает круглое или овальное отверстия, находящиеся на основании черепа, то возникают парезы соответственно второй и третьей ветвей тройничного нерва, выходящих через эти отверстия из полости черепа. Появление через 4-6 дней в области сосцевидного отростка синих пятен, возникших в результате проникновения гемолизированной крови из более глубоких отделов височной кости, также свидетельствует о переломе пирамиды височной кости.

При продольных переломах пирамиды наблюдаются повреждение барабанного кольца и разрывы барабанной перепонки (кровотечение из наружного слухового прохода). При отсутствии разрыва барабанной перепонки в барабанной полости скапливается кровь, которая просвечивает через барабанную перепонку синюшно-красным цветом. При разрывах барабанной перепонки и нарушении целости твердой мозговой оболочки наблюдается ушная ликворея.

При переломе пирамиды височной кости описывают несколько вариантов клинического течения: а) самопроизвольное выздоровление с теми или иными остаточными явлениями кохлеарных и вестибулярных нарушений; б) возникновение ранних неврологических признаков поражения нервов слухолицевого пучка; в) возникновение вторичных инфекционных осложнений, обусловленных проникновением инфекции к мозговым оболочкам; г) возникновение поздних неврологических осложнений, обусловленных последствиями органических поражений мозговых оболочек и мозгового вещества.

К смерти чаще всего ведут ранние осложнения в виде комы, общей травматической гипертермии и отека мозга, паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Ушибы головы нередко приводят к возникновению экстрадуральных гематом, обусловленных разрывами оболочечных артерий. О наличии такой гематомы свидетельствует симптом Жерара — Маршана — болезненная припухлость в височно-теменной области, возникающая вследствие разрыва средней оболочечной артерии. Показаниями к трепанации черепа на этой стадии являются признаки нарастания внутричерепного давления: брадикардия, брадипноэ, повышение артериального давления, мидриаз и прогрессивное угасание рефлекторной деятельности.

Среди поздних осложнений перелома пирамиды височной кости следует отметить синдром Иглтона, возникающий при изолированном повышении давления в задней черепной ямке (гематома): при нормальной реакции со стороны горизонтального полукружного канала на калорический стимул наблюдается отсутствие реакции на этот стимул со стороны верхнего и заднего полукружных каналов.

Прогноз в отношении жизни больного и вторичных остаточных посттравматических нарушений определяется тяжестью черепно-мозговой травмы. Что касается прогноза в отношении слуховой функции, то он представляется осторожным, поскольку даже в тех случаях, когда лабиринт и слуховой нерв не попадают в линию перелома, его контузия может привести к очень скорому выключению слуховой функции. В дальнейшем, спустя месяцы и годы, сохранившийся слух может постепенно угасать по причине атрофии слухового нерва и волосковых клеток спирального органа. Вестибулярная функция при целости вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва и соответствующих рецепторных структур в той или иной степени восстанавливается через 3-5 недель, а при их травматическом повреждении — через 2-3 месяца за счет контралатерального лабиринта и ядерного вестибулярного комплекса.

Лечение. Пострадавших с переломами основания черепа и височной кости помещают в нейрохирургический или неврологический стационар, однако при определенных обстоятельствах они могут находиться и в ЛОР-отделении, где им под наблюдением невропатолога проводится соответствующее лечение. Строгий постельный режим не менее 3 недель. При развитии травматического шока и нарушениях дыхательной и сердечной деятельности назначают кофеин, строфантин, кордиамин, адреналин, мезатон, лобелии, цититон, карбоген и др. Для борьбы с отеком головного мозга применяют дегидратационные средства (магния сульфат, натрия хлорид, глюкоза, меркузал, фонурит, гипотиазид и др.). При данном состоянии лечение проводят в реанимационном отделении.

Лабиринтные нарушения при ранениях внутреннего уха

Ранения внутреннего уха встречаются как в мирное, так и военное время. Они делятся на огнестрельные, причиненные холодным оружием и острыми бытовыми предметами (спицами для вязания, булавками и др.). Ранения лабиринта могут возникать также при падении на острый предмет или даже сухой стебель, проникающий в барабанную полость и ранящий ее медиальную стенку. Особую категорию нарушений анатомической целости ушного лабиринта составляет интраоперационная травма, предусмотренная лечебной процедурой или совершенная по неосторожности.

Огнестрельные ранения внутреннего уха

Ввиду того что ушной лабиринт расположен глубоко у основания черепа, его огнестрельным ранениям сопутствуют значительные разрушения окружающих анатомических образований, чаще всего несовместимые с жизнью. При осколочных ранениях эти разрушения особенно обширны. Пулевые ранения нередко достигают самых глубоких отделов черепа.

Патологическая анатомия и патогенез. Пуля, проходя через ушной лабиринт, может вызвать сочетанное повреждение внутренней сонной артерии, преддверно-улиткового и лицевого нервов, ствола мозга, мозжечка. В этих случаях общая тяжелая клиническая картина маскирует специфические лабиринтные нарушения. Изолированные огнестрельные ранения ушного лабиринта встречаются исключительно редко. При них наблюдается полное выключение слуховой и вестибулярной функций, которое в первые часы на фоне травматического шока может не проявляться. Однако при восстановлении нервной деятельности признаки нарушения целости ушного лабиринта проявляются со всей отчетливостью: полная глухота на одно ухо, выраженный вестибулярный синдром выключения (спонтанный нистагм в сторону неповрежденного лабиринта), головокружение, нарушение координации движений, атаксия, тошнота, рвота).

При выстреле в ухо (в упор) раневой канал проходит через барабанную перепонку, медиальную стенку барабанной полости, ушной лабиринт и достигает глубоких отделов пирамиды. Раневой канал при пулевом ранении может приобретать различные направления, в чем определенную роль может играть явление рикошета (рис. 3).

Направления раневого канала при выстреле в ухо

Рис. 3. Направления раневого канала при выстреле в ухо с близкого расстояния: А — задневерхнее направление с вклинением снаряда позади промонториума; В — заднее направление с проникновением снаряда в челюстно-лицевую область; С — мастоидальное направление с вклинением снаряда в сосцевидный отросток; 1 — сосцевидный отросток; 2, 6 — пре- и ретротемпоральная области; 3 — канал лицевого нерва; 4, 5 — промонториум

Пулевые ранения пирамиды, сосцевидного отростка или других частей височной кости без повреждения крупных сосудов и жизненно важных нервных центров не являются смертельными.

Клиническая картина. В первые часы после ранения пострадавший находится в коматозном состоянии. При осмотре: бледность кожных покровов с землистым оттенком, сопорозное дыхание, редкий нерегулярный пульс, расширенные слабо реагирующие на свет зрачки. В области ушной раковины определяются сгустки крови, истечение крови из наружного слухового прохода. При выстреле с близкого расстояния (менее 1 м) на коже боковой поверхности лица следы копоти, пороховых частиц, подпалины. Стенки наружного слухового прохода ушиблены, частично размозжены, ткани, окружающие наружное отверстие слухового прохода, бледно-синюшные, отечные, частично размозжены.

В первые часы наблюдаются полная глухота и выраженные вестибулярные симптомы. При отсутствии анатомических повреждений улитки, но при наличии ее коммоции или контузии имеется различной степени тугоухость или даже глухота, динамика которых впоследствии может свидетельствовать либо об ухудшении слуха вплоть до его полного выключения, либо о некотором его улучшении со стабилизацией на определенной степени тугоухости. Если состояние пострадавшего позволяет, проводят исследование слуха речью, камертонами. Состояние вестибулярного аппарата оценивают при помощи проб на наличие спонтанного нистагма и нарушений координации движений (указательные пробы).

Провокационные вестибулярные пробы допускаются лишь спустя 2-3 недели после ранения при удовлетворительном состоянии больного. Калорическая проба проводится лишь при помощи воздушного отокалориметра.

При благоприятном течении раневого процесса и отсутствии поражения жизненно важных центров и крупных сосудов клиническое выздоровление пострадавшего наступает в сроки от одного до трех месяцев. Состояние больного резко ухудшается при наличии осложнений, которые могут возникать в разное время после ранения.

Непосредственные осложнения: кровотечения из крупных сосудов (внутренняя сонная артерия, луковица яремной вены, сигмовидный синус), паралич лицевого нерва, ранения нервов слухолицевого пучка.

Отставленные осложнения: хондроперихондрит ушной раковины и перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, гнойный менингит и менингоэнцефалит, лабиринтит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс височной и затылочной долей, ранний остеомиелит костей височной кости, гнойное воспаление околоушной железы.

Поздние осложнения: хронический посттравматический отомастоидит, остеомиелит височной кости, арахноидит мостомозжечкового угла, артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава, свищи околоушной железы.

Отдаленные осложнения: различные анатомические дефекты в области наружного, среднего и внутреннего уха, стойкие нарушения слухового и вестибулярного анализаторов по типу гипофункции, посттравматические невриты нервов слухолицевого пучка и каудальной группы нервов.

Лечение ранений ушного лабиринта — процесс сложный, длительный, в подавляющем большинстве случаев в отношении слуховой и вестибулярной функций — безуспешный.

Первая помощь заключается в наложении сухой стерильной повязки на рану. При нарушении жизненно важных функций — введение показанных препаратов, а также применение средств, направленных на борьбу с травматическим шоком. Срочная эвакуация в нейрохирургический стационар, в котором раненому оказывают реанимационное пособие и устанавливают диагноз. При наличии ранящего снаряда в области височной кости, не проникающего в полость черепа, и при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавшего ему оказывают специализированную отохирургическую помощь, основная цель которой заключается в удалении инородного тела. Что касается дальнейшей тактики хирургического вмешательства, то она диктуется характером ранения. Основным ее принципом является предотвращение внутричерепного осложнения (открытый способ ведения раны, эффективное ее дренирование и массивное применение антибиотиков).

Интраоперационная травма анатомических образований внутреннего уха

Этот вид травмы делится на травму по медицинским показаниям и случайную. Первая преследует лечебные и слухоулучшающие цели, например при хирургическом лечении болезни Меньера и при проведении фенестрации ушного лабиринта, вторая возникает непреднамеренно, по неосторожности.

Случайные интраоперационные травмы ушного лабиринта — явление относительно редкое, возникающее при различных хирургических вмешательствах на среднем ухе и при парацентезе барабанной перепонки. При ранении выступающей части латерального полукружного канала, например при манипулировании долотом или фрезой на конце «шпоры» при оперировании под местным обезболиванием, возникают резкое головокружение и защитная двигательная реакция, обусловленная внезапно возникшим у пациента ощущением падения с операционного стола, при этом выявляется спонтанный нистагм III степени в сторону оперируемого уха. При возникновении интраоперационной травмы на «гнойном» ухе необходимо соблюдать четыре основных правила:

1) радикальное удаление патологических тканей;

2) изоляция травмированного участка лабиринта аутопластическим материалом;

3) эффективное дренирование послеоперационной полости;

4) интенсивное применение антибиотиков.

Лечение интраоперационной травмы определяется конкретным клиническим случаем и направлено прежде всего на купирование возникшего острого лабиринтного травматического синдрома и предупреждение развития лабиринтита и внутричерепных осложнений.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология