Теории звуковосприятия

12 Января в 22:08 3183 0


Их известно около 20, но ни одна из них не раскрывает полностью физиологической сущности слухового анализатора. И это вполне объяснимо: ведь даже физические явления во внутреннем ухе изучать сложно в связи с трудностью непосредственного наблюдения и описания колебательных процессов в жидкостях и перепончатых образованиях улитки. Сложность значительно возрастает при описании механизмов трансформации физической энергии в процесс нервного возбуждения и передачи нервных импульсов по проводящим путям в слуховые центры Поэтому большинство теорий слуха строились главным образом на основании модельных опытов и теоретических выкладок.

Многие теории слуха по своим концепциям не исключают, а дополняют друг друга и, кроме того, в некоторых отношениях они не только не отрицают резонансную теорию Гельмгольца, но развивают и углубляют отдельные ее положения Это касается теорий и Бекеши, и Флетчера, и Уивера, и Ребула и др.

Согласно существующим теориям, избирательное отношение базилярной пластинки к звукам разной высоты зависит как от ее механических свойств — упругости, жесткости, резонанса, так и от сложных явлений, свойственных ушной лимфе, среди которых главное место занимает перемещение столба жидкости в улитковых ходах. Новейшими теориями признается также значение частотной избирательности волосковых клеток (каждая клетка и группа клеток избирательно реагирует на ту или иную частоту звука) и различной чувствительности внутренних и наружных волосковых клеток.

Эти факты определяются физиологической лабильностью нейроструктур спирального органа (в соответствии с теорией А. А. Ухтомского), в которых меняется оптимум и пессимум раздражения при определенных уровнях частоты и интенсивности звука. Сдвиг перилимфы, происходящий при действии звуковой волны, вызывает колебание базилярной пластинки, вслед за чем следует смещение и деформация волосков чувствительных клеток спирального органа, расположенных в точке максимального изгиба базилярной пластинки.

В этот момент механическая энергия звуковой волны превращается в электрическую, которая и дает начало нервному импульсу. Переход механической энергии в электрическую осуществляется благодаря амплитудно-частотному кодированию, причем чем выше амплитуда колебаний, тем больше частота нервных импульсов. При действии на улитку звукового раздражения в ней возникают микрофонные токи — показатели функционирования наружных волосковых клеток — и суммарный потенциал (положительный и отрицательный), который генерируется внутренними волосковыми клетками.

Потенциал улитки служит своего рода генераторным потенциалом, дающим начало процессу медиации в пространстве Нюэля, во время которого выделяются биологически активные вещества, и прежде всего ацетилхолин. Они и обеспечивают передачу нервного импульса на дендриты, ганглий, улитковый корешок преддверно-улиткового нерва, стволовые ядерные образования и дальше — в подкорковые и корковые слуховые центры, где происходит высший анализ и синтез звуковых, сигналов.

Принципы и методы исследования слуха

Последние можно разделить на 4 группы.

I группа — исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить остроту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, определяют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной экспертизах.

Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим приборов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анализатора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо — с расстояния 4—5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки — числа и односложные слова — пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II группа — исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов — малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие — из 5, 7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита.

Перечень октав и буквенные обозначения нот

Перечень октав и буквенные обозначения нот

Применяемые в отиатрической практике камертоны обычно настроены на ноту «до» и поэтому обозначаются так: С64, C128, с1256, c2512 и т. д., где «с» — это буквенное обозначение ноты «до», цифра сверху соответствует наименованию октавы, а снизу — частотной характеристике камертона (если цифры сверху нет и буква маленькая — это малая октава, если буква большая без цифры сверху — большая октава).

Камертональная аудиометрия

Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Камертонами исследуют воздушную и костную проводимости, проводят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на основании их делают предварительное заключение о характере тугоухости — басовая она или дискантовая. В практической работе поликлинического врача для такого ориентировочного суждения достаточно иметь два камертона — с128, с42048. Объясняется это тем, что человеческое ухо обладает очень высокой чувствительностью к тонам 2000 Гц.

К звукам низким, в том числе и частотой 128 Гц, наше ухо в миллион раз менее чувствительно и для их восприятия нужна нормальная функция среднего уха, звукопроводящий аппарат которого, как уже говорилось, значительно увеличивает силу басовых звуков при воздушном их проведении. Поэтому при заболеваниях среднего уха нарушается восприятие преимущественно низких тонов, а при поражении звуковоспринимающего аппарата — в первую очередь высоких.

При проведении камертональной аудиометрии следует помнить о таких физиологических особенностях слухового анализатора, как адаптация и утомление, и поэтому звучащий камертон следует подносить к уху на 5—10 с и на столько же — относить.

Результаты исследования слуха речью и камертонами заносят в специальную таблицу, предложенную В. И. Воячеком и названную слуховым паспортом или «акуметрической формулой».

Слуховой паспорт

Слуховой паспорт

На практических занятиях подробно разбирается слуховой паспорт, содержание каждого из его тестов, затем он заполняется при исследовании вами друг друга и больных. Сейчас приведу варианты выводов из слухового паспорта: «слуховая функция не нарушена», или «имеется нарушение слуховой функции справа по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость)», «имеется нарушение слуховой функции слева по типу поражения звуковоспринимающего аппарата (перцептивная, нейросенсорная тугоухость)», или «имеется двустороннее нарушение слуховой функции по смешанному типу с преобладанием поражения звукопроводящего аппарата».

III группа — исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают тональную   аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультразвукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.

Все эти методы относятся к субъективной аудиометрии, Т.е. складывающиеся представления о слуховой функции зависят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудиометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точно установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультразвукам, то они дают возможность установить не только характер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецептор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые центры.

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных электронных приборов, воспроизводящих колебания определенной частоты и интенсивности, и преобразующих устройств — телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудиометрии записывают на специальных бланках — аудиограммах. На них имеется нулевой уровень — порог слуховой чувствительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух — oт 125 Гц до 8 кГц, а на оси ординат — понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров максимальная интенсивность звукового сигнала при воздушном проведении составляет 100—110 дБ, при костном — 60—70 дБ над нулевым уровнем.

При исследовании вычерчивают кривые слуха при костной и воздушной проводимости. Чтобы прочитать аудиограмму, необходимо обращать внимание на следующие признаки:


1) расположение кривых воздушной проводимости (ВП) и костной проводимости (КП) относительно пулевой линии;
2) конфигурацию аудиометрических кривых (наиболее часто встречаются горизонтальная, восходящая, нисходящая кривые);
3) расположение кривых ВП и КП относительно друг друга — между ними может быть значительный интервал, который расценивается как «резерв улитки», либо они могут располагаться рядом.

Если пороги слуховой чувствительности повышены при воздушном проведении, а при костном не изменены и кривая ВП имеет восходящий характер со значительным костно-воздушным интервалом, то у пациента можно предполагать поражение звукопроводящего аппарата (басовая, или кондуктивная, тугоухость). Если же пороги повышены не только при воздушном, но и при костном проведении тонов и кривые КП и ВП имеют нисходящую конфигурацию, а костно-воздушный интервал отсутствует, то у пациента поражен звуковоспринимающий аппарат (дискантовая, или нейросенсорная, тугоухость).

Теперь следует уточнить место поражения слухового анализатора. Этому помогают различные тесты тональной надпороговой аудиометрии и речевой аудиометрии. В основе самой надпороговой аудиометрии лежит чисто клиническое наблюдение — у некоторых тугоухих больных появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают или резко усиливают голос. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускорения нарастания громкости (сокращенно — ФУПГ — в терминологии русских авторов и феномен рекрунтирования — в терминологии иностранных исследователей).

Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука.

Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудио-грамме можно видеть графическую регистрацию субъективного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звукопроводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего— высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным образом при негнойных заболеваниях уха.

Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять показания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения — хирургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений но изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде монографии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начитаны группы слов по 10-3—10-6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой — низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интенсивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам.

 При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным поражением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсивностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой — она резко отклоняется вправо, нередко не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться.

Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15—20 лет. Это очень информативный метод, позволяющий определять характер и уровень поражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации).

Объективна аудиометрия

Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на активность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривыми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии звуков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудио-логической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований.

Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации потенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потенциалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени — vertex. Для воспроизведения вызванных потенциалов используют звуковые сигналы малой длительности — щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследования с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии.

Метод компьютерной аудиометрии сложен — ограниченность задач, для решения которых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Наряду с регистрацией слуховых вызванных потенциалов к методам объективной аудиометрии можно отнести также и регистрацию потенциалов, возникающих в улитке при действии звуков. Этот метод называется электрокохлеографией. Однако электрическая активность улитки не может служить электрофизиологическим эквивалентом слуха в целом, она отражает функциональное состояние периферического отдела слухового анализатора. Электрокохлеография, характеризующая функции рецепторных элементов улитки и улиткового корешка преддверно-улиткового нерва в норме и патологии, очень ценна для научных исследований. Применение электрокохлеографии помогает устранить трудности, возникающие при аудиометрии у маленьких детей, симулянтов и больных, находящихся под наркозом.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха.

IV группа — исследование слуха с помощью безусловных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два — ауропальпебральный и ауропупиллярпый, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рождения. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчивая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауропальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необходимо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барали или камертонами, а не хлопком в ладоши.

Условные рефлексы на звук у ребенка вырабатываются при сочетании условного раздражителя (звука) с безусловным (пищевым), а у взрослых — при подкреплении звукового раздражителя болевым (фарадический ток). Методы, близкие к выработке условных рефлексов, а также безусловнорефлекторные двигательные реакции лежат в основе так называемой игровой аудиометрии, применяемой для исследования слуха у детей и позволяющей выявить не только наличие слуха, но и характеризовать пороги слышимости в пределах обычного аудиометрического диапазона частот. Игровую аудиометрию, как показывает практика, можно применять начиная с 2—3-летнего возраста, а субъективные аудиометрические методы — с 6—7 лет. Возможности аудиометрии во многом зависят от интеллектуального развития ребенка, степени сохранности слуха и установления контакта с обследуемым ребенком.

Таким образом, существующие методы исследования слуха многообразны. Они позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора.

В зависимости от восприятия живой речи и величины средней потери слуха па тоны в зоне речевых частот (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) выделяют 3 степени тугоухости: I степень — разговорная речь воспринимается с расстояния от 6 до 4 м, отмечается потеря слуха на тоны около 40 дБ; II степень — разговорная речь воспринимается с расстояния от 4 до 1 м, отмечается потеря слуха на тоны около 65 дБ; III степень — разговорная речь воспринимается с расстояния от 1 м до 25 см, отмечается потеря слуха на тоны около 80 дБ. Большая потеря слуха расценивается как глухота, которая может быть неполной, когда сохранены остатки слуха, и редко полной.

И. Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология