Реабилитация лиц, страдающих пресбиакузисом

20 Июня в 12:27 1161 0


В старости снижается функция не только слуховой, но и всех других анализаторных систем. Это приводит к тому, что старый человек находится в состоянии постоянного информационного голода — у него снижается способность к самообслуживанию, нередко проявляются и сенильные психические расстройства. Все это делает проблему реабилитации лиц, страдающих пресбиакузисом, сложной и многогранной. Она включает в себя вопросы медицинской, социальной, психологической, а в отдельных случаях и трудовой реабилитации. 

Имея в виду медицинскую реабилитацию, следует указать, что она в основном реализуется средствами заместительной терапии (слухопротезирование, чтение с лица). Как показала практика, эти средства применительно к людям старческого возраста недостаточно эффективны. При обучении чтению с лица хорошие результаты достигаются в возрасте от 16 до 25 лет, средние — в 26—40 лет и низкие — после 40 лет (Т. Г. Ильинская, 1963). Курс обучения у тугоухих людей старших возрастных групп — от 2 мес. до 2 лет. Неэффективной в старческом возрасте оказывается и верботональная система реабилитации П. Губерина (P. Guberin, 1956). Причиной тому — возрастное снижение способности к обучению. 

Коррекция пресбиакузиса с помощью слуховых аппаратов более эффективна. К сожалению, необходимость в такой корреляции проявляется уже тогда, когда нарушаются и другие функции центральной нервной системы, У людей старше 60—65 лет уровень 70—80% разборчивости слов (100% разборчивости фраз) приближается к среднему уровню громкости обычной разговорной речи (60—65 дБ).

Динамический диапазон между уровнями максимальной разборчивости речи и дискомфортной громкости у этих людей уменьшается. Поэтому можно согласиться с теми сурдологами, которые считают, что и слухопротезирование при пресбиакузисе дает недостаточно высокие результаты, Так,. X. Дэвис и С. П. Сильверман (Н. Davis, S. P. Silverman, 1966), анализируя эффективность слухопротезирования при пресбиакузисе, утверждают, что она зависит не столько от типа электроакустической коррекции, сколько от возраста пациента. Они считают, что если при различных формах пресбиакузиса у людей 50—60 лет эффективность слухопротезирования условно соответствует 100%, то в возрасте 70 лет приблизительно 80%, 80 лет — 40 и 90 лет — 20%. 

Причина тому — целый ряд медицинских, организационных, социально-гигиенических и технических факторов. К их числу следует отнести ухудшение порогов слуховой чувствительности на высокие частоты, достигающие у лиц старше 60 лет области характеристических формант речи, повышение порогов дифференциальной слуховой чувствительности к изменению интенсивности и частоты звука, снижение слуховой оперативной (кратковременной) памяти и детектирующей функции слуха по выделению полезного сигнала на фоне помехи, ухудшение способности оценивать быстротекущие переходные акустические процессы, сужение слухового динамического диапазона, нарушение бинаурального слуха, ухудшение восприятия звуковых образов и скорости переработки звуковой информации при моноауральном и бинауральном ее представлении. 

У одной группы старых людей с явлениями церебросклероза появляются фонемические расстройства в виде тонально-речевой диссоциации, а у другой, страдающих вторичным пресбиакузисом цервикального генеза, феномен ускоренного нарастания громкости. В старческом возрасте отмечается ухудшение звукопроводящих свойств тканей головы и возможность старческих структурных изменений на уровне перепончатого отдела наружных слуховых проходов, а также снижение тактильной чувствительности. 

При выраженных проявлениях пресбиакузиса требуется большое усиление речи, что приводит к ее искажению, появлению дискомфортных ощущений в ухе. В этом отношении можно согласиться с И. Б. Солдатовым, Н. А. Преображенским и О. К. Патякиной (1978), которые отметили, что слуховые аппараты часто не могут удовлетворить именно тех людей, которые в них больше всего нуждаются. 

Бинауральное слухопротезирование является по данным В. А. Сяргавы (1969), а также Г. Бассе и соавт. (G. Busse at al., 1976) эффективным при старческой тугоухости. По нашим данным (А. И. Лопотко, 1980), эффективность этого метода при пресбиакузисе намного меньше, чем при других формах тугоухости. Это определяется тем, что в старческом возрасте, с одной стороны, снижена функция бинаурального взаимодействия, а с другой — появляются трудности в управлении более сложным бинауральным аппаратом. Вместе с тем у некоторых людей старческого возраста такой аппарат может быть рекомендован, поскольку он, по данным Busse и соавт. (1976), несколько повышает помехоустойчивость слухового анализатора, сниженную у этого контингента людей. 

Нередко старые люди неохотно и часто скептически воспринимают врачебную помощь, принимая возрастное понижение слуха как неизбежное зло. Назначение слухового аппарата воспринимается с подозрительностью и некоторой долей страха. Если слуховой аппарат выписывается к тому же без индивидуального подбора, последующей тренировки и диспансерного наблюдения, то эффективность его применения при пресбиакузисе низка. 

Все изложенное приводит к тому, что старые люди часто отказываются от слуховых аппаратов сразу или вскоре после их приобретения. Б. М. Сагалович и соавт. (1979) считают коррекцию пресбиакузических расстройств с помощью слуховых аппаратов полезной, поскольку она повышает разборчивость речи у людей старше 60 лет до уровня 30—49-летних. Однако такой высокий уровень эффективности достигается лишь при отсутствии посторонних шумов (помех). При уровне маскера 80 дБ и выше, требующем соответствующего усиления речевого сигнала, делает слухопротезирование у лиц старческого возраста невозможным. С нашей точки зрения, это объясняется не столько снижением функции помехоустойчивости у старых людей, сколько проявлением самомаскировки речи наиболее интенсивными, обычно низкочастотными, ее составляющими. Для устранения этого явления можно использовать при разработке слуховых аппаратов амплитудную компрессию речевого сигнала или его клиппирование (пиковое ограничение его амплитуд). 

При пиковом ограничении речевых сигналов с последующим их усилением достигается ограничение более интенсивных низкочастотных и усиление средне- и высокочастотных ее составляющих. Если учесть, что низкочастотные составляющие речевых сигналов принадлежат к малоинформативным для разборчивости гласным звукам, а средне- и высокочастотные — к высокоинформативным согласным, делает данный принцип ограничения речевого сигнала полезным при слухопротезировании тяжелых форм пресбиакузиса.

При электроакустической коррекции пресбиакузиса используются отечественные аппараты: БК-4, АК-5В, 4К-7В, К-11с, К-12с, К-13с, «Электроника У-1», «Электроника У-2», «Электроника 78 СА-201» и другие, а из них чаще "Электроника У-1" (табл. 1). 

Таблица 1
Некоторые отечественные слуховые аппараты, используемые в отогериатрической практике
Технический
показатель
Тип слухового аппарата
Карманные (К)Заушные (З)
АК-7ВК-11с (моно-
бина-
ураль-
ные)
К-12сК-13с"Электроника"
У-1У-278СА-201 (моно-, бина-
уральные)
Компенсируемая потеря слуха в зоне основных речевых частот (500, 1000 и 2000 Гц) в дБ

Максимальное акустическое усиление на частоте 1000 Гц в дБ

Частотный диапазон в дБ
40-90




71



170-4000
60-100




75



150-2500
40-80




60



150-5000





55



150-5000





48


30-60



50



300-3800





45


Несмотря на имеющийся арсенал первоклассных электроакустических слуховых аппаратов, многие люди старческого возраста предпочитают им механические приспособления и устройства. Последние были известны еще в глубокой древности. К числу их следует отнести слуховые трубки Архнгена, Треллса, Пука, Абрахама, Кирхнера, Итарди, Шуля, Бондена и др. Последней отечественной моделью таких устройств была слуховая трубка И. А. Лопотко и Л. Д Кудрявцева. Эффект механоакустических устройств, в частности трубок, связывают с концентрацией ими рассеянной акустической энергии и подведением ее к слуховому проходу. 

Не следует забывать, что слуховые трубки являются и акустическими резонаторами, повышающими звуковую энергию в зоне речевых частот от 6 до 20 дБ (рис. 1). Слуховые трубки не искажают речевой сигнал. Имея небольшой коэффициент усиления, никогда не дают дискомфортных слуховых ощущений. Не являясь электронными аппаратами, они не генерируют собственные электроакустические шумы. Слуховые трубки экономичны, дешевы, надежны и просты в эксплуатации. Вот почему можно согласиться с Х. Дэвисом и С.Р. Сильверманом (1966), что даже сейчас в эру электроники забывать о механоакустических корректорах слуха, особенно применительно к старческой тугоухости, ни в коем случае нельзя. Необходимо лишь при разработке и применении этих устройств подходить к ним не эмпирически, а на базе успехов современной акустики и электроакустики. 

Частотные характеристики двух однотипных слуховых струбок
Рис. 1. Частотные характеристики двух однотипных слуховых трубок

Слухопротезирование и, в частности, слухопротезирование лиц старческого возраста — сложная система клинико-аудиологических, технических и реабилитационных мероприятий. Только полное соблюдение всех этапов этой системы гарантирует эффективность рассматриваемого метода заместительной терапии. Применительно к людям пожилого и старческого возраста можно сформулировать некоторые рекомендации, которые могут быть использованы как при подборе, так и разработке слуховых аппаратов. Выписке слухового аппарата должно предшествовать детальное анамнестическое, клиническое, в том числе оториноларингологическое и аудиологическое обследование пациента. 

При клиническом и аудиологическом обследовании желательно дифференцировать случаи естественной и преждевременной старческой тугоухости, а также различные проявления пресбиакузических расстройств. Следует диагностировать и сопутствующие старческому возрасту заболевания. По результатам этого обследования требуется решать вопрос о целесообразности слухопротезирования для данного пациента вообще. Затем в зависимости от степени тугоухости и конфигурации тональной аудиограммы выбрать тип и модель слухового аппарата, скорректировать его частотную характеристику, после чего провести объективную оценку эффективности слухопротезирования в тишине и на фоне внешних помех. 

При выраженной тугоухости, для предотвращения обратной акустической связи и удобства эксплуатации необходимо изготовление или подбор индивидуальных ушных вкладышей. Оптимальный уровень усиления слухового аппарата для речи, не подвергнутой пиковому ограничению или амплитудной компрессии, не должен превышать 75 дБ, а при введении пикового ограничения — 80 дБ относительно уровня 2х10 в -5 степени Па. Пиковое ограничение речевого сигнала, с последующим восстановлением уровня по напряжению, приводит к повышению разборчивости, в том числе и у лиц старческого возраста. Оптимальным уровнем пикового ограничения будет здесь 12,5 дБ. 

При слухопротезировании лиц, страдающих высокочастотными формами тугоухости, в том числе пресбиакузисом, для улучшения эффективности слуховых аппаратов в них может быть предусмотрено осевое ограничение амплитуд речевых сигналов в пределах 1 дБ (А. И. Лопотко, 1979). При физиологической форме пресбиакузиса, определяющейся симметричным тональным рельефом, бинауральное слухопротезирование будет менее эффективным, чем при других формах тугоухости. При слухопротезировании лиц, страдающих пресбиакузисом, целесообразно использовать аппараты с воздушным телефоном (Б. М. Сагалович и соавт., 1979). Протезирование лиц пожилого и: старческого возраста показано тогда, когда уровень 70—80% разборчивости словесной речи устанавливается при интенсивности, близкой к 60 дБ (при нормальном физиологическом старении это приблизительно соответствует возрастному рубежу 60—70 лет). В отдельных случаях, особенно если человек работает, слуховой: аппарат может быть рекомендован и при меньших потерях слуха на одно или на оба уха. 

Относительными противопоказаниями для слухопротезирования лиц, страдающих пресбиакузисом, являются: потеря слуха >75—80 дБ; выраженный церебросклероз с психическими проявлениями; экзема и другие заболевания наружного слухового прохода; обострение хронических гнойных отитов. При подборе слухового аппарата обязателен тщательный инструктаж по пользованию им. После выписки последнего требуется наблюдение как за пациентом, особенно в период его адаптации к этому аппарату, так и за техническим состоянием электроакустического протеза. 

Основой для повышения эффективности слуховых аппаратов в старческом возрасте должен явиться комплекс сурдопедагогических, психологических и социально-гигиенических мероприятий, учитывающих особенности старого человека. Учет социальных и психологических факторов следует проводить не только в отношении слухопротезирования, но и других форм реабилитации лиц, страдающих пресбиакузисом. Всегда следует помнить, что старые люди легко ранимы, у них снижена скорость переработки информации. С ними надо говорить четко, спокойно, медленно, без окрика, доброжелательно. Об этом нередко забывают не только посторонние старым людям лица, но и их родственники. В старческом возрасте прибавляются и другие проблемы медицинского и социального плана. 

Ухудшение слуха, развивающееся параллельно со снижением помехоустойчивости, заставляет старых людей неохотно посещать театры, концертные залы, кинотеатры, слушать радио, телевидение и т. д. Для исключения такого рода социальной неадекватности необходима разработка специальных дополнительных устройств к слуховому аппарату, позволяющих легко, без сложной коммутации, воспринимать звук с радиоприемника, телевизора, телефона. В качестве таких устройств могут быть использованы индивидуальные преобразователи, а также головные телефоны. Последними должны быть оборудованы специальные кресла в кинотеатрах, театрах и концертных залах. Сигнальные звуковые устройства (телефонные и дверные звонки), целесообразно заменить на световые. 

Известно, что с возрастом изменяются и показатели профессиональной работоспособности. Эти изменения имеют неоднородный характер, и в отношении различных сфер производственной деятельности они проявляются по-разному. Отмечено, что с возрастом замедляются и сложные слухомоторные реакции, резко уменьшается скорость переработки информации, в том числе звуковой. Вместе с тем известно, что производственная деятельность активно влияет на различные сферы жизнедеятельности организма, в конечном счете на сам процесс старения, продолжительность жизни и работоспособность. Отмечено, что лица, ведущие интеллектуальный активный образ жизни, в пожилом и старческом возрасте, занимающиеся общественной деятельностью, имеют лучший слух, чем люди того же возраста, с редуцированной интеллектуальной активностью (W. Golemanow, 1976). 

В свете изложенного трудовая реабилитация лиц, страдающих пресбиакузисом, имеет отношение не только к слуховой функции, но и к их здоровью и продолжительности жизни в целом. При разработке мер по трудовой реабилитации лиц, страдающих пресбиакузисом, должны быть соблюдены рекомендации общегеронтологического характера, выдвинутые Д. Ф. Чеботаревым и Н. Б. Маньковским (1973).

Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А. 
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология