Повреждения уха. Травмы лицевого нерва

13 Мая в 12:44 2160 0


Параличи лицевого нерва, возникающие во время операции на ухе. Единственный способ, позволяющий определить характер повреждения нерва, — вскрытие его канала и ревизия последнего здесь же, на операционном столе.

При мастоидэктомии нерв обычно повреждается на уровне отхождения барабанной струны при слишком низком подходе к антруму — по направлению к верхушке сосцевидного отростка. При радикальной операции на ухе существует опасность повреждения второго колена лицевого нерва при снятии задней костной стенки наружного слухового прохода.

При тимпанопластике может быть поврежден барабанный отрезок лицевого нерва, в дистальном отделе коленчатого узла повреждение возможно при рубцовых изменениях в барабанной полости или тимпаносклерозе. При стапедэктомии редко встречается поражение барабанного отдела лицевого нерва.

Отохирургу в процессе операции необходимо под контролем оптики осмотреть наружную костную стенку канала лицевого нерва на всем его протяжении до горизонтального отдела и второго колена вплоть до пирамидального отростка. При этом удаляют все костные осколки и грануляции до тех пор, пока не становится видимой тонкая бледная пластинка кости, покрывающая лицевой нерв. Шпора постепенно истончается настолько, что удается осмотреть стенку канала лицевого нерва в пределах второго колена.

Если на всем указанном протяжении не выявляют видимых повреждений наружной стенки лицевого нерва и нет оснований подозревать наличие травмы нерва в вертикальном его отделе, то вмешательство на канале должно ограничиваться осмотром его наружной стенки (паралич, по-видимому, обусловлен комоцией или контузией).

После операции назначают дегидратационную терапию, инъекции витамина B1 и прозерина, физиотерапию и Пр0водят динамическое наблюдение за изменениями показателей электродиагностического исследования, с тем чтобы в случае отсутствия признаков восстановления функций мышц произвести повторную операцию с ревизией лицевого нерва в его канале. Если же при осмотре стенки канала лицевого нерва обнаруживают ее трещину либо вдавление костного осколка в просвет канала, то необходима ревизия ствола лицевого нерва. Цель вмешательтва - декомпрессия лицевого нерва, которая обычно бывает эффективной. При травме лицевого нерва во время мастоидэктомии ограничиваются ревизией вертикального отдела канала лицевого нерва.

Послеоперационные параличи. Параличи лицевого нерва, возникающие через несколько часов или дней после операции на ухе, связаны с нарушением функции лицевого нерва вследствие гематомы, отека или плотной тампонады послеоперационной полости. Проведения вмешательства на канале лицевого нерва не требуется, досрочно ослабить тампонаду и осуществить гипотензивное Лечение. Прогноз благоприятный.

Параличи лицевого нерва при переломах основания черепа в области височной кости (отобазальных). По нашим данным [Калина В. О., Шустер М. A., 1970], параличи лицевого нерва при продольных переломах встречаются у 12 % больных, при поперечных переломах у 37 %, по сведениям Н. G. Boenninghaus (1979), соответственно у 15—20 и 50%. Различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) параличи — возникающие в лечение 1-й недели после травмы.

При продольных Переломах линия перелома значительно реже проходит через стенку лицевого канала, особенно в его лабиринтном отделу чем при поперечных переломах. У большинства больных Нерв повреждается на отрезке между коленцем и шилососцевидным отверстием, преимущественно в области второго колена, реже в пороге антрума [Калина В. О., Шустер М. A, 1970; Miehlke А., 1979; Lambert P., Brackmann D, 1984]. Лабиринт чаще всего не повреждается, а происходит смещение молоточка и наковальни, иногда вывихивается или ломается стремя.

При поперечных переломах паралич лицевого нерва (чаще ранний) возникает вследствие повреждения нерва (преимущественно разрыв или размозжение) во внутреннем слуховом проходе перед входом в барабанную полость. Линия поперечных переломов проходит от барабанной полости через стенку лицевого канала в горизонтальном его отрезке к внутреннему слуховому проходу, пересекая преддверие лабиринта.

При этом происходит грубое нарушение вестибулярной и слуховой функций. Параличи лицевого нерва необратимы и в отличие от параличей, возникающих при продольных переломах, с трудом поддаются хирургическому лечению.

При ранних параличах повреждения лицевого нерва обусловлены разрывами, размозжением (ушибами), растяжениями нерва (если он не вовлечен в перелом), вдавлениями в канал лицевого нерва или сам нерв костных осколков, смещенных слуховых косточек, массивными кровотечениями. Поздние повреждения нерва возникают вследствие образования гематомы, отека или вторичного сдавления. Непрерывность нерва сохранена. При длительном сдавлении наступает частичная или полная дегенерация нерва.

Лечение. При открытых отобазальных переломах у больного обычно возникает шок. В этих случаях прежде всего необходимо неотложное вмешательство на мозге и твердой мозговой оболочке, которое осуществляют в нейрохирургических отделениях. Что касается повреждения лицевого нерва, то в подобных случаях представляется перспективным опыт ряда зарубежных клиник [Fisch U., 1979], где одновременно производят ревизию барабанной полости и пытаются отыскать культи лицевого нерва и наложить тончайшие боковые эпиневральные швы.



Все остальные мероприятия можно отложить, не опасаясь каких-либо нежелательных последствий, на 2—3-ю неделю после травмы. Это обосновано тем [Miehlke А., 1979], что пролиферация леммоцитов (шванновских клеток) больше всего выражена на 3-й неделе после травмы и явно утолщенные культи нерва облегчают выполнение вмешательства.

Если же при ориентировочном осмотре установлено, что нервный ствол не поврежден и паралич вызван лишь сдавлением нерва или внедрением костных осколков в его канал, то одновременно с вмешательством на мозге и твердой мозговой оболочке следует произвести декомпрессию или удалить костные осколки.

Однако, как только позволит состояние больного, по возможности уже в первые дни после травмы, необходимо решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. Следует отметить, что при повреждениях лицевого нерва при закрытых переломах в 75 % случаев раннего паралича ив 90 % случаев позднего паралича происходит спонтанное восстановление функции. Однако ни в коем случае нельзя рассчитывать на милость природы. Хирургическая ревизия при улучшении состояния больного показана лишь в случаях раннего паралича, обусловленного оскольчатым переломом в области задней стенки наружного слухового прохода.

Рекомендуется как можно раньше начать консервативное лечение: витамины группы В, кортикостероиды, средства, улучшающие кровоснабжение, — тониколь, блокада звездчатого узла, в дальнейшем гальванизация, массаж и т. д.

Современные методы электродиагностики (чрескожный тест возбуждаемости нерва, электронейронография, электромиография) позволяют уточнить топику поражения и решить вопрос в необходимости хирургического вмешательства. Чрескожный тест возбудимости позволяет выявить дегенеративный процесс уже на 4-й день после возникновения паралича лицевого нерва. Если при электронейронографии как при ранних, так и при поздних параличах выявляют дегенерацию свыше 90 % двигательных волокон [Fisch U., 1979], то показана хирургическая ревизия нерва. Она дает такие же результаты через 3—4 нед, как и немедленная ревизия. Операция может быть произведена и через более длительный период времени.

В. О. Калина и М. А. Шустер (1970) рекомендуют проводить консервативное лечение в течение 2,5—3 мес и при отсутствии клинических и электродиагностических (электромиография) признаков восстановления подвижности парализованных мышц лица выполнять оперативное вмешательство.

При травмах лицевого нерва выполняют разные хирургические вмешательства. При повреждениях сосцевидного или барабанного отрезка лицевого нерва производят декомпрессию (при сдавлении, ушибе) либо накладывают прямой шов рерутинг (извлечение лицевого нерва из его ложа для укорочения прохождения нерва вследствие спрямления дуги) для сшивания нерва или аутонервной трансплантации (с использованием большого ушного или переднего кожного нерва бедра), при разрыве нерва с дефектом или  без него.  

При  обнажении горизонтального (барабанного) отрезка лицевого нерва наиболее рациональна методика, предложенная Н. Wullstein (1968). Данную операцию производят больным, у которых в результате травмы поврежден лицевой нерв, но не нарушена целость цепи слуховых косточек.

Декомпрессию осуществляют через щель под мостиком («инспекционное окно» Вулыптейна). После обнажения сосцевидного отрезка лицевого нерва дугу мостика обрабатывают сзади до появления верхушки короткого отростка наковальни и задней связки наковальни. В углу между барабанной струной и лицевым нервом прокладывают нижний путь для обзора по ходу клеточного тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под мостиком по направлению к пирамидальному отростку в барабанную полость. Этот ход максимально расширяют кверху настолько, что в конце концов удаляют кость между ним и искусственно расширенным входом в антрум (рис. 1.2).

Декомпрессия лицевого нерва. Ствол нерва обнажен от шило-сосцевидного отверстия до коленца лицевого канала. Частично рассечена эпиневральная оболочка.
Рис. 1.2. Декомпрессия лицевого нерва. Ствол нерва обнажен от шило-сосцевидного отверстия до коленца лицевого канала. Частично рассечена эпиневральная оболочка.

При повреждении лицевого нерва в области коленца лабиринта или внутреннего слухового прохода используют доступ к нему через среднюю черепную ямку (весьма травматичный, технически сложно осуществимый, с ограниченным обзором операционного поля, не позволяющий сохранить слуховую функцию) либо чрезлабиринтный доступ с заушным подходом, разработанный М. А. Шустером (1967).

Последний применяют при выпадении кохлеовестибулярной функции. Все указанные вмешательства на лицевом нерве могут быть произведены специально подготовленным отохирургом, имеющим опыт выполнения подобных операций.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология