Отогенный тромбофлебит, сепсис и септикопиемия

17 Мая в 8:23 1113 0


Клиническая картина

Клиническая картина этого внутричерепного осложнения изменилась по сравнению с классическим описанием в учебниках после введения в практику антибиотиков. Вместо чаще всего встречавшегося ранее гемолитического стрептококка теперь возбудителями являются золотистый стафилококк, протей, кишечная, синегнойная палочка и др. Отогенный тромбофлебит в настоящее время чаще встречается при обострении хронического гнойного среднего отита, чем при остром отите.

Клинически и патологоанатомически различают флебит, перисинуозный абсцесс (перифлебит), тромбофлебит (сигмовидного и поперечного синуса, редко других венозных пазух), сепсис и септикопиемию.

Флебит клинически обычно не выявляется, поскольку он маскируется симптомами среднего отита и мастоидита. Перисинуозный абсцесс проявляется периодически возникающим познабливанием, реже ознобом и локализованной головной болью, повышением температуры тела. При нагноении значительной протяженности отмечаются резкая и диффузная головная боль, рвота, а при сочетании флебита с экстрадуральным абсцессом — спутанное сознание, иногда застойные соски зрительных нервов, при сдавлении мозжечка возможны очаговые симптомы (головокружение, спонтанный нистагм, промахивание при пальценосовой пробе, адиадохокинез, статокинетические нарушения).

Тромбофлебит сигмовидного и поперечного синусов может протекать без повышения температуры тела. Характерный симптом Гризингера — отечность и болезненность при пальпации сосцевидного отростка — при тромбофлебите, как и при перисинуозном абсцессе, может маскироваться мастоидитом.

Однако (особенно при нагноившемся тромбе) наблюдаются тяжелое общее состояние больного, выраженная головная боль, тошнота, рвота, лихорадка (до 40 °С) с ознобом, возможны менингеальные симптомы и застойные соски зрительного нерва. Очаговые симптомы могут возникать и в отсутствие органического поражения мозга вследствие функциональных нарушений, связанных с венозным стазом. При тромбозе (а иногда и при перифлебите) луковицы внутренней яремной вены возможны парезы или параличи XI—XII черепных нервов.

Отогенный сепсис протекает в виде септицемии или септикопиемии, а в самых тяжелых случаях — и бактериального шока [Талышинский А. М., 1984]. Септицемия, протекающая в более легкой форме, проявляется в виде ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 38—39 °С, ремиттирующего или постоянного типа, головной боли, тошноты, рвоты, нерезко выраженных менингеальных симптомов при нормальной цереброспинальной жидкости, омраченного сознания (ступор или психомоторное возбуждение).

В крови отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилия со сдвигом влево, увеличение СОЭ (до 30—40 мм/ч). Указанные неврологические симптомы в сочетании с застоем сосков зрительных нервов могут послужить причиной установления ошибочного диагноза менингита и абсцесса мозга. При более тяжело протекающей септицемии общее состояние тяжелое, температура повышается до 40 °С и выше, отмечается озноб (особенно при тромбофлебите).

Нарушение сознания более глубокое вплоть до сопора или комы. Иногда возникают генерализованные судороги. Часто наблюдаются головная боль, застойные явления на глазном дне, менингеальные симптомы, повышенное давление цереброспинальной жидкости, однако без качественных ее изменений. Изменения в крови более резко выражены. Наблюдаются септические поражения внутренних органов.

Септикопиемия наблюдается чаще всего при сочетании тромбофлебита с другими внутричерепными осложнениями, при распространении гнойного тромба в луковицу внутренней яремной вены и саму вену. Наиболее характерным симптомом является наличие метастазов в легких (чаще всего), органах брюшной полости, суставах, подкожной жировой клетчатке.

Легочные метастазы протекают по типу септической пневмонии. Состояние больного тяжелое, отмечаются бледная синюшная кожа, гектическая температура тела с «подскоками» до 40 °С, потрясающий озноб, одышка, кашель с обильной мокротой. В крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево, повышение СОЭ до 50 мм/ч, в моче значительное уменьшение количества альбуминов. При снижении температуры тела появляется обильное потоотделение.

При более тяжелом течении наблюдаются множественное абсцедирование легкого, гнойный плеврит, образование абсцессов в печени, селезенке, суставах, подкожной жировой клетчатке, резкое похудание больного, землистый цвет кожи, холодный липкий пот, почти постоянно высокая температура, септический вид заушной раны (сухая, с фибринозным налетом, прекращается рост грануляций).

Клиническая картина отогенного сепсиса

Клиническая картина отогенного сепсиса может быть атипичной [Beck С, 1980]. Часто наблюдаются афебрильная и субфебрильная температура с отсутствием озноба, симптомы общей интоксикации, менингеальные симптомы,  изменения в крови меньше выражены. Нередко тромбофлебиту сопутствуют отек мозга, негнойный энцефалит  большого мозга и мозжечка, гидроцефалия. Все это, естественно, вызывает затруднения в диагностике.



Бактериальный шок, чаще встречающийся при септикопиемии, чем при септицемии, характеризуется внезапным резким ухудшением состояния: высокая температура тела, озноб, возбуждение либо сопор или кома, частое поверхностное дыхание, снижение диуреза. Кожа становится холодной, землистого цвета, реже она теплая, багрово-красного цвета.

Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечение из носа, легких; нарушается свертываемость крови, мочеотделение, появляется гипоальбуминемия. Для бактериального шока характерно быстрое развитие симптомов (иногда в течение нескольких минут) с тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, легких, почек, головного мозга и других органов и систем.

В настоящее время клинические проявления отогенного тромбофлебита нередко замаскированы. В связи с этим подозрение на наличие этого заболевания должно возникнуть, если на 3—4-й неделе острого или обострения хронического среднего отита появляются боли в ухе, «подскок» температуры, головная боль, ухудшается картина крови.

При этом показана операция на ухе с обнажением и пункцией синуса. В диагностике отогенного сепсиса решающей является клиническая картина, однако при атипичном течении, особенно при подозрении на менингит, абсцесс мозга или мозжечка, наряду с обследованием терапевта, невропатолога, окулиста, исследованием крови, мочи и т. д. необходимы исследования спинальной жидкости и посев крови. Для посева крот. следует брать в период озноба, повышения температуры тела, желательно до применения антибиотиков, и в течение заболевания.

При отрицательных результатах посева, не исключающих, однако, наличие сепсиса, ориентиром в диагностике является клиническое течение. При стойких менингеальных симптомах и признаках абсцессов мозга, неясной картине цереброспинальной жидкости необходимо проводить эхографию, энцефалоэлектрографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Наряду с тем что отогенный сепсис по клиническим проявлениям схож с менингитом, абсцессом мозга и мозжечка, дифференцировать от которых его должен отиатр, отогенный сепсис дает симптоматику, сходную с признаками милиарного туберкулеза, малярии, пневмонии, брюшного тифа, бруцеллеза.

Лечение

Производят срочную расширенную операцию на сосцевидном отростке либо радикальную операцию на ухе соответственно при остром или обострении хронического гнойного среднего отита. При флебите или перисинуозном абсцессе стенку сигмовидного синуса обнажают кверху и книзу до здорового на вид участка с последующей пункцией синуса.

При негнойном тромбе можно его не удалять, при гнойном тромбе его необходимо удалить после резекции передней стенки синуса на соответствующем отрезке. Кровотечение из синуса останавливают посредством тампонады по Уайтингу — введение тампона между обнаженными на достаточном протяжении верхним и нижним отрезками синуса и костью.

Если сделать это не удается, то следует ввести тампоны в просвет сигмовидного синуса. Опасность воздушной эмболии при вскрытии синуса невелика. В таких случаях необходимо немедленно сдавить внутреннюю яремную вену по направлению к сердцу и положить больного на левый бок с приподнятым тазом.

Перевязка внутренней яремной вены не является гарантией прекращения распространения инфекции и не лишена некоторого риска, поскольку при наличии известных анатомических особенностей возможны застойные явления в мозге с тяжелыми последствиями. Перевязка вены показана при распространении гнойного тромба в луковицу вены, припухлости шеи по ходу вены, тяжелом сепсисе и септикопиемии. При распространении гнойного тромба в луковицу вены после перевязки ее рассекают между двумя лигатурами.

Верхний отрезок вены вшивают в кожу. Через этот отрезок вены вымывается тромб из луковицы и прилежащего отрезка синуса.

При метастатических абсцессах легких производят трахеобронхоскопию, отсасывают гной и вводят в полость абсцесса растворы антибиотиков соответственно биограмме. При экссудативном и гнойном плевритах осуществляют пункции с аспирацией экссудата и введением антибиотиков; иногда  приходится  прибегать к дренированию.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология