Отогенный сепсис, синус-тромбоз

27 Июля в 18:53 2522 0


Отогенный сепсис возникает при острых процессах в среднем ухе, обострении хронического воспаления, при холестеатоме.

Сепсис — специфическая реакция организма в ответ на постоянное или периодическое внедрение в венозный ток крови микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. В связи с тем что специфического возбудителя сепсиса нет, а имеется общая реакция организма на наличие в токе крови микроорганизмов или токсинов, большая роль в развитии сепсиса отводится аллергическому фактору. В зависимости от характера реактивности организма возможны гиперергическая, нормергическая и анергическая реакции, проявляющиеся различной клинической картиной.

Выделяют септицемию и септикопиемию. В первом случае метастазов в каких-либо отдаленных органах не наблюдается, во втором типично метастазирование в паренхиматозные органы, подкожную клетчатку.

Пути распространения инфекции связаны прежде всего с разрушением костных стенок (контактный путь распространения). Существует гематогенный путь распространения инфекции в сигмовидный синус по венам, впадающим в этот синус (кернеровская форма возникновения отогенного синус-тромбоза и сепсиса).

Больные жалуются на сильнейший озноб, проливной пот.

Клиническая картина

Симптоматика отогенного сепсиса складывается из общих и местных проявлений. К общим симптомам относятся высокая температура с колебаниями в течение суток в пределах 3—5 °С. Фаза наивысшей температуры сопровождается ознобом. Продолжительность озноба 15—45 мин. Кожа бледная, иногда бывает "гусиной". Наблюдаются петехии, а также желтушность кожных покровов вследствие распада эритроцитов, увеличение селезенки. В периферической крови отмечаются снижение гемоглобина, лейкоцитоз в пределах 20х109/л. В период снижения температуры больные ощущают резкую слабость, у них снижается артериальное давление, пульс учащается, становится малым. Эти проявления сопровождаются рвотой, поносом. Бывают кровоизлияния в сетчатку. Важным симптомом является сухость языка, а также тканей раны в сосцевидном отростке (если проводилось его вскрытие хирургическим путем).

В легких могут развиваться абсцессы (вследствие распространения гнойных эмболов из очага в сигмовидном синусе), а также плеврит (при опорожнении абсцесса в плевральную полость).

Тромбоз синуса проходит через ряд стадий: I — пери-флебит, II — воспаление стенки сигмовидного синуса, III — эндофлебит. В стадию I воспалительный процесс развивается снаружи сигмовидного синуса, обнаженного кариозным процессом. Эта стадия не всегда дает клиническую картину начинающегося септического воспаления.

Стадия II характеризуется ознобом, повышением температуры тела с последующим формированием типичной гектического характера температурной кривой с раз-махами в пределах 3—5 °С и периодичностью в несколько часов. На стадии III (эндофлебит) наблюдаются разрушение эндотелиального слоя, образование сначала пристеночного, затем обтурирующего тромба. Из нагноившегося тромба в венозный ток крови поступают микроорганизмы и токсины, что обусловливает возможность появления многих перечисленных признаков сепсиса, синус-тромбоза.

Тромб может увеличиваться в длине, спускаясь в яремную вену, направляясь к поперечному синусу и далее.

При осмотре глазного дна выявляется застойный диск зрительного нерва на стороне поражения. По переднему краю кивательной мышцы иногда можно прощупать плотный тяж — тромб в яремной вене.

К местным симптомам отогенного сепсиса относятся симптом Гризингера (инфильтрат в задневерхнем отделе сосцевидного отростка вследствие распространения тромба из сигмовидного синуса на вены наружной поверхности сосцевидного отростка), болезненный тяж по ходу внутренней яремной вены — флебит этого участка вены, изменение цвета обнаженного сигмовидного синуса (зелено-желтый); отсутствие крови в шприце при пункции синуса.

Лечение

Необходимы срочная расширенная санирующая операция с обнажением стенок синуса, определением границ тромба в случае его выявления с помощью пункции синуса, удаление нагноившегося тромба.

В послеоперационном периоде осуществляют тщательный уход за незакрытой в заушной области раной, назначают массивные дозы антибиотиков как местно, так и парентерально, проводят дезинтоксикационную терапию, вводят антикоагулянты (гепарин, дикумарин и др.).

Абсцесс головного мозга и мозжечка

Это тяжелейшее внутричерепное осложнение воспалительных процессов среднего и внутреннего уха. Из гнойного очага среднего уха инфекция проникает в вещество мозга, чаще при разрушении костных стенок крыши барабанной полости. Возможно и гематогенное распространение инфекции.

Вследствие разрушения костных тканей, отграничивающих среднее ухо от задней и средней черепных ямок, а также по преформированным путям с током крови инфекция распространяется на височную долю головного мозга и в мозжечок. При поражении височной доли головного мозга чаще страдает средняя височная извилина, хотя в деструктивный процесс может быть вовлечена и вся височная доля. Поражение мозжечка происходит у переднего края.



Абсцесс формируется постепенно. Вначале развивается зона энцефалита, затем вследствие некроза тканей возникает полость, заполненная зловонным гноем. Иногда отогенный абсцесс головного мозга имеет капсулу, отделяющую полость абсцесса от зоны энцефалита в веществе мозга. Симптоматика абсцесса мозга зависит от его локализации, величины.

Постоянным симптомом абсцесса головного мозга бывает нарушение общего состояния, характеризующееся вялостью, понижением аппетита, диспепсическими явлениями, головной болью, сонливостью. В связи с тем что при обострениях хронического среднего отита очень часто и широко применяют антибиотики, появление названных выше симптомов заставляет заподозрить абсцесс мозга. Всех больных с подобными симптомами необходимо срочно госпитализировать в ЛОР-отделение. Антибиотики могут быть эффективными лишь в самых ранних стадиях формирования абсцесса и только в случае его опорожнения. При инкапсулированном абсцессе массивное использование антибиотиков лишь иногда "притупляет" перифокальное воспаление, что может стушевать симптоматику, но излечение только терапевтическим путем невозможно. Больной умирает.

Температура тела при абсцессе мозга может быть субфебрильной или даже нормальной. Коварство абсцесса заключается и в отсутствии в крови характерных признаков воспаления мозговой ткани. Картина периферической крови лишь свидетельствует об обострении воспалительного процесса в среднем ухе (лейкоцитоз около 10х109/л).

Общемозговыми симптомами заболевания являются головная боль (при абсцессе височной доли — на стороне поражения: височная и лобная области; при абсцессе мозжечка — затылочная область), повторяющаяся на фоне резкой головной боли и не приносящая облегчения рвота, брадикардия от 42 до 50 в 1 мин. При исследовании глазного дна определяют застойный диск зрительного нерва на стороне поражения. Выявляемые признаки раздражения мозговых оболочек обусловлены повышением внутричерепного давления (симптомы Кернига, ригидность затылочных мышц).

При спинномозговой пункции определяется повышение давления цереброспинальной жидкости в спинномозговом канале (до 230—250 мм вод.ст.). Цитоз в ряде случаев бывает нормальным, жидкость прозрачная, в неосложнившихся случаях абсцесса — стерильная; выявляются умеренно выраженный плеоцитоз и незначительное увеличение содержания белка. При осложнениях характер цереброспинальной жидкости может резко измениться: она становится мутной, определяются микробные тела, увеличено содержание белка. Характерным симптомом абсцесса височной доли головного мозга слева (у "правшей") бывает появление афазии, как сенсорной, так и амнестической.

Абсцесс мозжечка проявляется признаками расстройства координации, походки, нистагмом.

Решающее значение в диагностике абсцесса головного мозга и мозжечка имеет КТ, при которой выявляются расположение и размеры абсцесса в разных плоскостях. Эхоэнцефалография, реоэнцефалография могут выявлять объемные процессы с высокой степенью точности.

Абсцесс левой височной доли мозга (КТ — аксиальная проекция)
Абсцесс левой височной доли мозга (КТ — аксиальная проекция)

Лечение

Лечение хирургическое. Производят санирующую операцию на височной кости, вскрытие черепных ямок через крышу барабанной полости спереди и сзади от сигмовидного синуса. Поиск абсцесса методом пунктирования, опорожнение его, вскрытие полости и стойкое дренирование с длительным промыванием полости абсцесса (0,9 % раствором хлорида натрия) и введением раствора антибиотика (бензилпенициллина натриевая соль при концентрации раствора 1000 ЕД в 1 мл). Проводят общую интенсивную антибиотикотерапию, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию. Интенсивная терапия при внутричерепных осложнениях заключается в купировании нарушений, вызванных тяжелой патологией головного мозга, мозжечка. Необходимы мероприятия по нормализации гемодинамики, кислотно-основного равновесия, электролитного баланса.

Прогноз

Прогноз при абсцессах мозга, мозжечка остается очень серьезным, смертность достигает 23,5—50 %.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология