Отогенный разлитой гнойный менингит (лептоменингит)

14 Января в 23:04 930 0


Отогенный менингит, или лептоменингит, представляет собой гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки и является одним из самых распространенных отогенных внутричерепных осложнений.

Патологическая анатомия

Мягкая мозговая оболочка отекает, становится гиперемированной, нередко покрывается фибринозным налетом. В субарахноидальном пространстве появляется серозный экссудат, который в скором времени становится гнойным или гнойно-фибринозным. Масса спинномозговой жидкости в несколько раз увеличивается. Воспалительный процесс распространяется на вещество мозга, вызывая отек и сглаженность мозговых извилин, образование очагов расплавления, развивается энцефалит. Поэтому данное заболевание называется менингоэнцсфалитом.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется острым началом, высокой температурой тела (39—40 °С). Температурная кривая постоянного типа. Общее состояние больного очень тяжелое.

Наиболее ранним и доминирующим часто встречающимся симптомом является интенсивная головная боль, которая возникает вследствие внутричерепной гипертензии. Головная боль усиливается от воздействия любого внешнего раздражителя — тактильного, звукового, светового. Она может достичь значительной интенсивности и носить диффузный характер. Нарастание интенсивности головной боли является плохим прогностическим признаком и часто предшествует коматозному состоянию с последующим летальным исходом, если своевременно не начать лечение.

Наблюдаются тошнота и рвота, сопровождающая головную боль, которая обусловлена раздражением рвотного центра продолговатого мозга. Таким образом, головная боль и рвота являются общемозговыми симптомами, указывающими на повышенное давление спинномозговой жидкости. Пульс лабильный, при нарастании гипертензивного синдрома — замедленный, в терминальный период резко учащается. Наблюдаются сонливость, иногда психомоторное возбуждение — галлюцинации, делирий.

Больные чаще всего лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой (поза легавой собаки). Важным клиническим проявлением менингита являются оболочечные, или менингсальные, симптомы. Основные из них — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний). Менингеальные симптомы объясняются раздражением задних корешков спинного мозга, а также мозговых оболочек, растяжение которых мучительно как при пассивных, так и при активных движениях.

Ригидность мышц затылка проявляется напряжением задних шейных мышц в результате попытки пассивно наклонить голову больного вперед таким образом, чтобы подбородок смог коснуться грудины при условии закрытого рта. При этом появляется резкая боль в затылке. Степенью недоведспия подбородка к грудине определяется выраженность симптома, который оценивается по количеству пальцев (сантиметров), которые можно расположить между подбородком и грудиной.

Симптом Кернига определяется следующим образом. Больному, лежащем^' на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. В результате натяжения нервных корешков возникает рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствуя разгибанию и, соответственно, дальнейшему движению конечности, которая не разгибается в коленном суставе.

Верхний симптом Брудзинского заключается в сгибании ног и подтягивании их к животу при условии пассивного сгибания головы. При положительном нижнем симптоме Брудзинского разгибание в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах, сопровождается сгибанием второй ноги.



При присоединении энцефалита (менингоэнцефалита), который сопровождается поражением двигательной системы, связывающей двигательные центры коры большого мозга с двигательными ядрами черепных нервов и клетками передних рогов спинного мозга, нередко возникают пирамидные знаки (симптом Бабинекого, Россолимо, Жуковского, Гордона, Оппенгейма). Поражение черепных нервов свидетельствует о распространении процесса на основание мозга.
Раздражением задних корешков спинного мозга объясняется также общая гиперестезия кожи.

У грудных детей менингеальные знаки (симптом Кернига, ригидность мышц затылка) не проявляются. Важным симптомом менингита у них является напряжение, выпячивание темечка, плохая его пульсация или ее отсутствие и общие судороги.

Большое значение для диагностики менингита, определения общего состояния и прогноза имеют данные анализа спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость, полученная путем пункции в поясничной области, вытекает под повышенным давлением, достигая 300—400 мм вод. ст. и более, может вытекать струйно (в норме лик-вор вытекает из иглы со скоростью 60 капель за 1 мин, давление на манометре равняется 100—200 мм вод. ст.).

Ликвор мутный, иногда гнойный, с большим количеством клеточных элементов (от 200 до десятков тысяч в 1 мкл), как правило, преобладают нейтрофилы над лимфоцитами. В норме в ликворе содержится 3—5 клеток (лимфоцитов) в 1 мкл. Повышается содержание белка (норма 0,15—0,45 г/л). Содержание глюкозы и хлоридов снижено (норма глюкозы в ликворе 2,5—4,9 ммоль/л, хлоридов — 118—132 ммоль/л). Иногда удается найти гноеродные бактерии, что облегчает выбор соответствующего антибиотика. При этом выявляют те лее самые микроорганизмы, которые вызвали гнойное воспаление в ухе.

В крови определяется нейзрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ.

Изменения на глазном дне обнаруживают у 30 % больных.

Дифференциальную диагностику проводят с эпидемическим церебральным, туберкулезным и серозным вирусным менингитом.

Эпидемический церебральный менингит характеризуется бурным началом, часто этому предшествует острый назофарингит (менингококковый), появляются геморрагические высыпания на коже, спинномозговая жидкость гнойная, с наличием менингококков у 40 % больных.

Туберкулезный менингит отличается постепенным началом, вялым течением, сочетается с туберкулезным поражением других органов. При наличии туберкулеза возникает серозное воспаление мягкой мозговой оболочки, поэтому ликвор прозрачный, с незначительным содержанием клеток (100—300), среди которых преобладают лимфоциты (до 80 %).

Однако при дальнейшем наблюдении он становится гнойным. Содержание глюкозы значительно снижено. После отстаивания ликвора в течение 24—48 ч в 78 % случаев выпадает фибриновая пленка в виде сетки, которая содержит туберкулезные палочки.

Дифференциальную диагностику гнойного отогенного и серозного (гриппозного) менингита осуществить несложно, так как серозный менингит, в отличие от гнойного, характеризуется благоприятным течением и прозрачной цереброспинальной жидкостью с лимфоцитным цитозом (не превышает 200—300 клеток в 1 мкл) при нормальном со-держании глюкозы.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология