Отогенные абсцессы полушарий головного мозга и мозжечка. Прогноз и последствия отогенных внутричерепных осложнений

14 Января в 23:40 473 0


Прогноз и последствия отогенных внутричерепных осложнений

Процент летальных исходов и по настоящее время достаточно велик и колеблется в пределах от 14 до 33. Наибольший процент наблюдается из-за сочетания абсцессов мозга и мозжечка с менингоэнцефалитом, г. е. в том случае, когда дифференциальная диагностика представляет особую сложность. Самая высокая летальность (до 49 %) наблюдается среди больных с абсцессом мозга и мозжечка, менингитом — 8 %, сепсисом — 4,4 %.

Исходы интракраниальных осложнений отогенного генеза зависят от быстрой постановки диагноза, своевременно начатой и правильно определенной лечебной тактики.

Лечение больных с отогенными внутричерепными осложнениями включает хирургическое вмешательство и интенсивную медикаментозную терапию.

Хирургическое лечение направлено на элиминацию гнойного очага в среднем ухе и ликвидацию развившихся осложнений. У больных с острым гнойным воспалением среднего уха выполняют расширенную антромастоидотомию, с хроническим — расширенную общеполостную (радикальную) операцию.

При наличии отогенного менингита во время операции раскрывают среднюю и заднюю черепные ямки.

У больных с тромбозом сигмовидного синуса и отогенным сепсисом проводят ту или иную операцию на ухе с обязательным раскрытием задней черепной ямки, оголением стенки сигмовидного синуса и его пункцией. При выявлении тромба и гноя стенку синуса разрезают, тромб и гнойные массы удаляют. Пели тромб заполняет луковицу яремной вены, последнюю оголяют с помощью резекции верхушки сосцевидного отростка, рассекают ее стенку и тромб удаляют. В случае распространения тромба на внутреннюю яремную вену оголяют вену на шее, перевязывают ее ниже тромба, рассекают ее внешнюю стенку и удаляют тромб. Такое хирургическое вмешательство выполняют с целью предотвращения распространения инфекции с кровотоком.

У больных с отогенными экстра- и субдуральными абсцессами во время операции раскрывают среднюю и заднюю черепные ямки. Для ликвидации экстрадурального абсцесса удаляют костные образования вокруг гнойника до невредимой твердой мозговой оболочки. Во время устранения перисинуозного абсцесса необходимо в обязательном порядке исключить поражение воспалительным процессом сигмовидного синуса. Субдуральные абсцессы ликвидируют, рассекая твердую мозговую оболочку.

У больных с отогенными абсцессами мозга и мозжечка ангромастоидотомия или радикальная операция на ухе дополняются раскрытием средней или задней черепной ямки, обнажением твердой мозговой оболочки, пункцией вещества мозга, раскрытием абсцесса через иглу и введением в полость дренажа. В нейрохирургическую клинику больного переводят при наличии отогенных многочисленных или контралатеральных, а также значительно отдаленных от первичного очага в ухе абсцессов. Применения только нейрохирургических методов лечения недостаточно, поскольку не проводится раскрытие пораженных полостей среднего уха.

В практической деятельности врачей-оториноларингологов и нейрохирургов иногда очень тяжело решить вопрос о стадии развития заболевания: менингоэыцефалит, абсцедирующий энцефалит, сформированный абсцесс.

Эффективность лечения абсцесса мозга зависит от правильно избранной тактики. На начальных стадиях (менингит, менингоэнцефалит) целесообразно проводить консервативное лечение (антибиотики, дезинтоксикация, дегидратация, люмбальная пункция с введением антибиотиков). Если состояние больного ухудшается и имеются данные, что формируется или сформировалась капсула абсцесса (3-я неделя после острого периода), целесообразно провести хирургическое вмешательство.



Отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессирующее ухудшение состояния больного являются показаниями к проведению операции, а появление дислокационных симптомов свидетельствует о необходимости неотложного проведения оперативного лечения. Противопоказания к операции при наличии абсцесса мозга отсутствуют.

Существует три метода хирургического лечения абсцесса мозга: пункция (одноразовая или многоразовая); раскрытие полости абсцесса с его дренированием; тотальное удаление абсцесса.

В последние годы после удаления абсцесса предложено вводить в образованную полость дренажи для выполнения приточно-отточного дренирования (промывание изотоническим раствором натрия хлорида в течение нескольких суток после операции). Приточно-отточная диализная система позволяет удалить из раны остатки гноя, послеоперационный детрит и кровь, что значительно уменьшает возможность развития такого грозного осложнения, как отек-набухание головного мозга, а добавление в изотонический раствор натрия хлорида антибиотиков позволяет избежать повторных воспалительных осложнений.

Когда целесообразно проводить пункцию и дренаж абсцесса при ЛОР-операции на ухе? Это следует делать, во-первых, в том случае, если диагноз абсцесса не вызывает сомнений, В противном случае существует вероятность попадания инфекции во время пункции через трепанационную рану сосцевидного отростка в вещество мозга. Во-вторых, при поверхностном расположении абсцесса. В остальных случаях во время операций не следует проводить пункцию мозга через интактую твердую мозговую оболочку, так как эта операция не обеспечит радикального удаления абсцесса, а иногда даже может способствовать инфицированию неповрежденного мозгового вещества.

После определения диагноза одновременно с хирургическим вмешательством проводят интенсивную медикаментозную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия для инъекций с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, дезинтоксикационные и деглдратационные средства. Внутривенно вводят нативпую плазму крови — 300—500 мл, при значительном отеке мозга - альбумина 200 мл, 15 % раствор маннитола — 200—400 мл, лазикс — 2—4 мл в сутки, 40 % раствор глюкозы - 20 мл и 10 % раствор натрия хлорида — 10 мл, 5 % раствор натрия аскорбината — 5 мл, суспензию гидрокортизона ацетата — 125 мг в сутки; вводят растворы антигистаминных препаратов внутримышечно; при психомоторном возбуждении — натрия оксибутират по 50—100 мг/кг, седуксен по 2—4 мл (10—20 мг) внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы; при наличии стафилококковой инфекции проводят иммунотерапию (например, антистафилококковым иммуноглобулином внутримышечно, через день трижды по 1,5—2 дозы).

Симптоматическая терапия состоит в назначении сердечных гликозидов, аналгетиков и апалептиков.

Всем больным с подозрением на отогенный менингит проводят диагностическую (она же и лечебная) люмбальную пункцию. С лечебной целью люмбальную пункцию проводят только больным в тяжелом состоянии и в случае медленной санации ликвора. Для лечения тромбоза сигмовидного синуса назначают также антикоагулянты под контролем коагулограммы.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология