Отогенные абсцессы мозга. Лечение

17 Мая в 14:06 1001 0


Лечение абсцессов мозга. Хирургическое лечение

При подозрении на абсцесс мозга производят, в зависимости от того, наблюдается острый или хронический средний отит, расширенную мастоидэктомию либо радикальную операцию на ухе. Обязательно широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепной ямок. Твердую мозговую оболочку обнажают до непораженных на вид участков и, как правило, удаляют крышу антрума и барабанной полости, а также часть чешуи височной доли.

Твердую мозговую оболочку задней черепной ямки обнажают кпереди от синуса — в треугольнике Траутманна — и кзади от него. Такое широкое обнажение позволяет выявить все изменения в кости и твердой мозговой оболочке, эпидуральный абсцесс, свищ в обоих черепных ямках и в известной степени способствует декомпрессии. Широкая декомпрессия с разрезом твердой мозговой оболочки способствует перемещению абсцесса в сторону трепанационного окна и образованию спаек между мозговыми оболочками и веществом мозга и останавливает рост абсцесса по направлению к желудочку.

Пункцию височной доли мозга и мозжечка следует предпринять после проведения предварительных диагностических мероприятий (эхография, электроэнцефалография, артериография, рэоэнцефалография, компьютерная томография и т. д.). Однако в тех случаях, когда в связи с крайне тяжелым состоянием больного требуется немедленная пункция и нет условий для предварительных исследований, пункцию в поисках абсцесса височной доли производят прежде всего в области крышки антрума (где чаще всего локализуется абсцесс), а если абсцесс не находят, — кпереди в области крыши барабанной полости.

При подозрении на лабиринтогенный абсцесс мозжечка пункцию производят кпереди от сигмовидного синуса, при тромбофлебите — сначала кзади от него. Введение иглы в височную долю мозга на глубину более 4 см, а в мозжечок — более 2,3 см сопряжено с опасностью, ранения стенки бокового или IV желудочка. Однако иногда производят пункцию и на несколько большую глубину без травмы желудочков.

Это, по-видимому, объясняется тем, что отек вокруг абсцесса оттесняет желудочек (особенно I)   в непораженную сторону.  При очень узком треугольнике Траутманна для обеспечения в случае необходимости хорошего дренажа, при выключении функции лабиринта, можно снести задний полукружный канал.

Пункцию мозга производят посредством тупой мозговой канюли с нанесенными на нее делениями (острые канюли травмируют сосуды мозга и уменьшают тактильные ощущения). Канюлю следует медленно вводить в мозг, постепенно оттягивая поршень шприца. При использовании другой методики можно не найти субдуральный или поверхностно лежащий абсцесс мозга. После обнаружения абсцесса в дальнейшем можно выполнять повторные пункции с введением антибиотиков или проводить лечение открытым методом — вскрыть абсцесс по ходу иглы с последующим дренированием или тампонадой.

Сторонники применения только пункционного метода подчеркивают его достоинства: минимальную травму мозга, предупреждение спадения стенок полости при удачном обмене содержимого абсцесса — аспирации гноя и введении жидкости с антибиотиками. Недостатками метода являются: 1) трудность обнаружения абсцесса при повторных пункциях, особенно при его уменьшении в случае успешного лечения; 2) отсутствие контроля за состоянием полости. Первый недостаток можно устранить, введя после пункции в полость тоненькую полиэтиленовую полоску.

Преимуществами открытого метода лечения являются широкое вскрытие абсцесса и осмотр полости, позволяющие полностью освободить ее от гноя и в последующем обеспечивать дренаж с помощью трубок, тампонов, губок. Недостатком введения плотной трубки (резиновой, полиэтиленовой) является возможность закупорки и травмирования стенок полости, что может способствовать развитию прогрессирующего энцефалита.

Хорошей альтернативой является применение перчаточной резины, свернутой в трубку. Не исключена задержка гноя вследствие спадения стенок абсцесса, поэтому при перевязках каждый раз следует осторожно зондировать полость со всеми ее «бухтами». При перевязках полость промывают антибиотиками. Указанные недостатки можно устранить, проводя лечение посредством тампонады.



Последняя препятствует раннему спадению стенок абсцесса, способствует развитию грануляций. Длительная тампонада обеспечивает покой мозговой ткани и в известной степени предупреждает развитие прогрессирующего энцефалита. Ежедневные перевязки, как и при дренировании, помогают обнаружить открытые «бухты», в которых задерживается гной.

Не нужно строго придерживаться одного метода лечения. Его следует начинать с пункции. Если при повторных пункциях общее состояние больного и неврологический статус не улучшаются, имеется глубокий и извилистый абсцесс, о чем свидетельствует большое количество гноя при каждой перевязке, целесообразно вскрыть абсцесс и перейти на открытое лечение. При большом абсцессе с «бухтами» тампонада предпочтительнее дренирования.

В последнее время предложены метод частичного удаления гноя из абсцесса и затем промывания полости путем замещения содержимого абсцесса лекарственными растворами в сбалансированных количествах [Талышинский А. М., 1985] и метод активного дренажа, применяемый в самых тяжелых случаях [Притула И. М., 1986].

Лечение абсцесса мозга следует проводить под контролем давления цереброспинальной жидкости, осторожно, особенно при абсцессе мозжечка, периодически снижая его повышенное давление. Таким путем предотвращают образование пролапса мозга и прорыв абсцесса в желудочек. При образовании пролапса активная репозиция или удаление его приведет лишь к возникновению нового пролапса. Необходимы мероприятия для снижения внутричерепного давления и давления цереброспинальной жидкости. Возможна пластика дефекта твердой мозговой оболочки.

При очень плотной, толстой капсуле абсцесса, локализации его в отдаленных от уха областях (лобная, затылочная доли) и множественных абсцессах больного следует перевести в нейрохирургическое отделение для выполнения экстирпации. Операцию на ухе с широким обнажением твердой мозговой оболочки обеих черепных ямок, рассечением оболочки (в целях декомпрессии) и пункцией мозга, при которой можно выявить и опорожнить абсцесс, следует производить даже у больных, находящихся в бессознательном или предагональном состоянии в качестве реанимационного мероприятия.

Медикаментозное лечение

Как при менингите и отогенном сепсисе, лечение антибиотиками назначают в зависимости от обнаруженных возбудителей. Однако до получения ответа из лаборатории или при выявлении смешанной инфекции необходимо провести лечение   антибиотиками   широкого   спектра действия.

Препараты вводят парентерально. Продолжительность лекарственной терапии даже при благоприятном течении заболевания должна быть не менее 3 нед. Дополнительно к общему лечению после аспирации гноя из абсцесса в его полость вводят антибиотики.

При резком повышении внутричерепного давления и коматозном состоянии производят «форсированную» дегидратацию маннитолом (по 5 мл 30 % раствора на 1 кг массы тела). Препарат вводят внутривенно в течение 10— 15 мин. Повторное введение возможно через 3—4 ч. В связи с возможностью (при повторном введении маннитола). развития гипопротеинемии и гипохлоремии в промежутке между инфузиями вводят 200 мл раствора Рингера, 200 мл 5 % раствора глюкозы и 100 мл 0,5 % раствора бикарбоната натрия. Можно вместо этого раствора вводить лактасол.

При отсутствии резкой внутричерепной гипертензии осуществляют дезинтоксикационную терапию путем введения гемодеза (5 мл/кг). Гемодез связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их через почки. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 40—80 капель в минуту по 300—500 мл ежедневно в течение 5—7 дней. Для предупреждения связывания гемодеза с антибиотиками его следует вводить за 5—6 ч до антибиотиков или через 3—4 ч после них.

Осуществляют дегидратацию и ингаляцию кислорода, вводят кортикостероиды (как для предупреждения почечной недостаточности при массивной антибиотикотерапии, так и для уменьшения отека мозга). При отеке и набухании мозга, особенно возникающих после операции, полезен пентамин.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология