Особенности течения воспалительных заболеваний среднего уха у детей

17 Мая в 7:58 1388 0


Отит у грудных детей

У детей этого возраста отмечаются некоторые особенности строения черепа — более широкая, короткая и горизонтально проходящая слуховая труба, чем в более старшем возрасте, что облегчает проникновение инфекции; узость хоан, способствующая стазу в задних отделах полости носа, чему благоприятствует нахождение грудного ребенка в положении лежа; наличие остатков эмбриональной ткани в среднем ухе, создающее благоприятные условия для развития инфекции.

Местные симптомы отита у грудных детей чаще всего слабо выражены, в частности в связи с большей толщиной и плотностью барабанной перепонки, чем в более старшем возрасте. При выраженной гиперемии и инфильтрации барабанной перепонки, ее выпячивании, особенно в задневерхнем отделе, диагноз не вызывает сомнений, хотя требуется подтверждение с помощью парацентеза.

Сама по себе гиперемия барабанной перепонки мало о чем свидетельствует, поскольку она может быть следствием крика ребенка, травмирования при очистке очень узкого, щелевидного наружного слухового прохода, выполненного слущенным эпидермисом и серой. Определенное значение имеет боль при надавливании на козелок, передающаяся на барабанную перепонку вследствие отсутствия костного наружного слухового прохода.

Большую роль в диагностике играют общие симптомы. Ребенок беспокоен, плохо спит, кричит по ночам, тянется ручкой к больному уху, лежит на стороне больного уха, перестает сосать грудь матери после одного — двух глотков, часто у него отмечается высокая температура тела. Часто возникают нарушения деятельности пищеварительного тракта (понос, рвота), приводящие к обезвоживанию и похуданию.

Нередко наблюдается раздражение мозговых оболочек (менингизм), проявляющийся запрокидыванием головы, судорогами, рвотой. Это объясняется сосудистыми связями между средним ухом и полостью черепа. Субфебрильная, а затем высокая температура тела после спонтанного прорыва барабанной перепонки или парацентеза обычно нормализуется.

Нередко наблюдается сочетание острого среднего отита с токсической диспепсией и дизентерией, так как дети реагируют на всякую инфекцию рвотой и поносом. У детей, у которых отмечается расстройство питания, — дистрофиков — отит чаще всего протекает латентно и с тяжелым токсикозом. Диагностика острого среднего отита у грудных детей часто затруднена и требует обязательного совместного участия отиатра и педиатра в его распознавании и лечении.

Антрит (отоантрит)

У детей грудного возраста острый средний отит нередко сочетается с антритом. На развитие антрита указывают обильное и длительное гноетечение, выраженная инфильтрация барабанной перепонки, особенно с выпячиванием в ее задневерхнем отделе, ухудшение картины крови, стойкий токсикоз.

Иногда, особенно при дистрофии, отоскопические признаки стерты и большее значение в диагностике имеют общие симптомы. Несомненным признаком антрита является субпериостальный абсцесс. Следует иметь в виду, что у детей младшего возраста быстро возникает заушная припухлость, обусловленная отеком, без образования абсцесса, быстро исчезающая после консервативного лечения.

В неясных случаях установить диагноз помогает рентгенологическое исследование (на снимках, выполненных в трансорбитальной проекции, видны оба антрума), при котором определяют помутнение антрума и периантральной области. Однако решающим является антропункция, которую обязательно выполняют в сомнительных случаях для уточнения диагноза, а также используют в лечении.

Пункцию производят специальной иглой чуть кзади (на 2— 3 мм) от позадиушной складки и на столько же выше верхней стенки наружного слухового прохода. Иглу вводят на глубину 0,5—1 см снизу вверх и сзади наперед во избежание ранения сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. После отсасывания содержимого в антрум вводят полиэтиленовый дренаж для промывания и введения антибиотиков.

Лечение. При остром среднем отите грудных детей в нос закапывают 1 % раствор эфедрина с адреналином (1:1000) и 1 % раствор протаргола, на ухо — тепло: сухой согревающий компресс, соллюкс-лампа, лампа синего света или УВЧ-терапия. Антибиотики широкого спектра в соответствующей дозировке следует давать парентерально не раньше 3—4-го дня, если не отмечается улучшения состояния ребенка. В тяжелых случаях целесообразно применять кортикостероиды как перорально, так и в сочетании с внутримышечным введением (1—2 мг на 1 кг массы тела в сутки). Основная задача — борьба с токсикозом, если он выражен.

Следует обеспечить тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта. Для устранения токсикоза, обезвоживания, ацидоза внутривенно капельно, а также подкожно вводят жидкость, в состав которой входят 300 мл раствора Рингера, 200 мл 5 % раствора глюкозы, 100 мл плазмы, 100 мг аскорбиновой кислоты и 10 мг витамина Bi. Внутривенно жидкость вводят из расчета 150 мл/кг в сутки, подкожно — по 200 мл поочередно в оба бедра в течение 4 ч.

При отсутствии улучшения отоскопической картины и общего состояния через 24—48 ч делают парацентез. В грудном возрасте и до 2—3 лет его производят без анестезии. Парацентезной иглой прокалывают барабанную перепонку в задненижнем квадранте и затем разрез продолжают кверху. Если имеется выпячивание в другом месте барабанной перепонки, то парацентез производят там.

Осуществляют также пункцию барабанной перепонки с отсасыванием экссудата и введением 3—4 капель раствора пенициллина (100 000 ЕД на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия). При парацентезе или тимпанопункции делают посев и определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Если все указанные мероприятия не приводят к улучшению состояния ребенка, особенно если выявляются указанные признаки антрита, то показана антропункция.

При отсутствии эффекта и от антропункции, особенно если появляются клинико-рентгенологические признаки выраженного остеомиелита периантральной области на фоне токсикоза, следует предпринять антротомию. При вскрытии антрума необходимо учитывать анатомические особенности: мягкий и тонкий кортикальный слой, локализацию антрума несколько выше и позади задневерхнего угла наружного слухового прохода. Следует удалить хорошо развитые скуловые ячейки над наружным слуховым проходом.

Всю операцию производят острой ложкой, с особой осторожностью выполняют манипуляции в направлении сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. В связи с большой чувствительностью грудного ребенка к кровопотере необходим тщательный гемостаз. После операции проводят антибиотикотерапию, мероприятия с целью устранения токсикоза, общеукрепляющее лечение, переливание крови.


Острый средний отит у детей младшего и старшего возраста

У детей чаще, чем у взрослых, в начальной фазе отита отмечаются боли в области сосцевидного отростка, обусловленные периоститом. Околоушная припухлость, редко наблюдающаяся у взрослых, у детей встречается чаще. Она обусловлена тонким кортикальным слоем и еще сохраняющимися у маленьких детей сосудистыми соедикениями и открытыми костными швами. Для детей характерна также припухлость заушных и подушных лимфатических узлов.

Показания к парацентезу и метод его проведения в общем такие же, как и при отите у взрослых.

Наряду с типичным течением острого среднего отита у детей чаще наблюдается подострая форма с бурными проявлениями в начальной фазе отита, сильными болями и высокой температурой тела, иногда ознобом, выраженным нарушением общего состояния. У детей (особенно младшего возраста) наблюдаются также мозговые симптомы (сонливость, рвота, судороги). После обычно ранней перфорации с выделением крови, слизи или гноя эти угрожающие симптомы быстро проходят, однако если перфорация не наступает, то показан парацентез.

У детей значительно чаще, чем у взрослых, наблюдается острейшая форма среднего отита — молниеносное распространение воспаления с развитием внутричерепных и лабиринтных осложнений в ранние сроки. Эта форма наблюдается преимущественно при гриппе. Наряду с этим у детей, особенно с пониженным питанием и ослабленных вследствие перенесенных инфекций, наблюдаются, как и у взрослых, латентная форма среднего отита, а также затяжная форма с перфорацией и жидкими выделениями. Эта форма заболевания может быть обусловлена деструкцией в сосцевидном отростке или повторным развитием инфекции, исходящей из носоглотки.

Назначают сосудосуживающие капли, а также 1— 2 % раствор протаргола в нос. В ухо как болеутоляющее средство вводят тампон, смоченный спиртом. Впускание капель при появлении перфорации не гарантирует воздействие на все среднее ухо, а также способствует проникновению инфекции из наружного слухового прохода в среднее ухо. Назначают тепло на ухо в виде согревающего компресса, соллюкс-лампы, лампы синего цвета, УВЧ-терапию, при снижении иммунитета инъекции Y-глобулина.

При неблагоприятном течении процесса антибиотики следует давать не ранее чем на день, за исключением больных с острейшей формой среднего отита (появление симптомов внутричерепного осложнения). Антибиотики, как и взрослым, следует назначать в достаточно высоких дозах (в зависимости от возраста ребенка), по возможности в соответствии с биограммой. Слишком рано начатое лечение антибиотиками тормозит начинающееся развитие иммунологической защиты (образование антител), что приводит к затяжному течению и частым рецидивам.

Парацентез производят не ранее чем через 24 ч после начала отита при резком выпячивании барабанной перепонки и высокой температуре тела. В возрасте после 3 лет парацентез выполняют под кратковременным общим обезболиванием. Как и у грудных детей, его производят в задненижнем квадранте снизу вверх или в месте наибольшего выпячивания. После парацентеза достаточно положить ватку на ухо.

Острый мастоидит у детей

Заболевание развивается в возрасте старше 2 лет. Ребенок вял, заторможен, плохо спит, не ест. В крови лейкоцитоз, сдвиг, СОЭ увеличена. Из местных симптомов характерны постоянные боли в сосцевидном отростке, особенно усиливающиеся при надавливании на него. Наиболее часто наблюдаются боли в области антрума; боли в области верхушки указывают на поражение верхушечных ячеек, по заднему краю сосцевидного отростка — на воспаление перисинуозных клеток.

Боли в области сосцевидного отростка в сочетании с болями или ощущением пульсации в глубине уха либо
во всей половине головы очень характерны для мастоидита, развивающегося через нед от начала отита.

Обычно при этом отмечаются пастозность кожи сосцевидного отростка (она плохо собирается в складки между двумя пальцами), повышение ее температуры, иногда гиперемия. При отоскопии выявляют концентрическое сужение в костном отделе наружного слухового прохода либо нависание  его задневерхнего отдела   вследствие периостита передней стенки антрума. Характерно также пульсирующее гноетечение сразу же после очистки наружного слухового прохода (симптом резервуара).

Абсолютным признаком мастоидита является субпериостальный абсцесс, более часто встречающийся у детей, чем у взрослых. Однако заушная припухлость, особенно у детей, может быть обусловлена лимфаденитом заушных лимфатических узлов вследствие наружного отита.

При фурункуле боли усиливаются при надавливании на козелок и жевании, при мастоидите они возникают при надавливании на сосцевидный отросток, что сочетается со сглаженностью заушной складки. Проведению дифференциальной диагностики способствует также отоскопия (изменения в костном отделе наружного слухового прохода характерны для мастоидита, тогда как в хрящевом отделе — для наружного отита).

У детей часто наблюдается также припухлость над ухом, свидетельствующая о разрушении клеток в области скуловой кости у детей старшего возраста, как и у взрослых, могут наблюдаться другие атипичные верхушечно-шейные формы мастоидита.

Выявляемая при рентгенологическом исследовании завуалированность клеток сосцевидного отростка может быть следствием воспаления слизистой оболочки сосцевидного отростка. Для истинного, «хирургического» мастоидита характерна деструкция костных перегородок между клетками. Так же как и у взрослых, у детей наблюдается латентный мастоидит. При этом рентгенологические изменения имеют решающее значение.

Показаниями к мастоидэктомии являются описанные выше симптомы, особенно наличие субпериостального абсцесса и зигоматицита, а также появление симптомов внутричерепных осложнений, сепсиса, лабиринтитз, паралича лицевого нерва. Операцию производят по тем же принципам, что и у взрослых.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология