Осложнения острого воспаления среднего уха

28 Января в 23:44 10076 0


Близость барабанной полости к ячейкам височной кости и полости черепа может способствовать распространению инфекции на всю височную кость. Среди этих осложнений выделяют мастоидит, петрозит и лабиринтит.

Отоантрит

Отоантрит (otoantritis, от греч. antrum — пещера), мастоидит (mastoiditis, от греч. mastos — сосок) — воспаление ячеек сосцевидного отростка, костных перегородок между ними, при выраженном воспалении — кортикального слоя с образованием подкожного абсцесса сосцевидной области. Мастоидит протекает в двух формах — острой и хронической рецидивирующей.

Острый мастоидит

Острый мастоидит характеризуется вовлечением в патологический процесс костной ткани, сопровождающимся ее гнойным расплавлением.

Этиология. Характерна та же микробная ассоциация, что и для острого гнойного среднего отита (стрептококки гемолитический, слизистый, зеленящий), реже стафилококки, пневмококки и др.

Патологическая анатомия и патогенез. В развитии мастоидита различают три стадии: экссудативную, пролиферативно-деструктивную и продуктивную. Осложнения при мастоидите возникают чаще во второй стадии, в которой происходит разрушение костной системы сосцевидного отростка и развивается тромбофлебит его венозной сети. Расплавление внутренней костной пластинки приводит к проникновению инфекции в твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок (рис. 1).

Направления распространения инфекции при мастоидите

Рис. 1. Направления распространения инфекции при мастоидите: Р — периост; D — твердая мозговая оболочка; 1 — узура наружного коркового слоя сосцевидного отростка, субпериостальный абсцесс; 2 — узура внутреннего коркового слоя, экстрадуральный абсцесс: 3 — узура коркового слоя верхушки сосцевидного отростка, абсцесс Бецольда, или шейный мастоидит; 4 — узура внутреннего коркового слоя с образованием перисинусного абсцесса в области сигмовидного синуса; 5 — сигмовидный синус: стрелками показано проникновение из него тромба в яремную вену; 6 — абсцесс большого мозга при проникновении инфекции из экстрадурального абсцесса; 7 — проникновение инфекции в заднюю черепную ямку (абсцесс мозжечка)

Клиническая картина. Это осложнение начинается в стадии разгара острого воспаления среднего уха, а его явные симптомы проявляются спустя 3-4 недели после его начала. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением, но иногда процесс начинается внезапно и остро. Характерным признаком мастоидита является возобновление боли и клинических проявлений после стихания первичного острого воспаления в среднем ухе. Типична пульсирующая характер боль с иррадиацией в теменную, затылочную, орбитальную и зубочелюстную области, гемикрания, усиливающаяся в ночное время. Пульсирующая боль может сопровождаться сильным синхронным пульсирующим шумом в ухе. Это подозрительно на наличие экстрадурального абсцесса вблизи сигмовидного синуса. Температура тела достигает 39 °С и выше и сопровождается рвотой, выраженным болевым синдромом, менингизмом, а иногда и признаками септицемии.

Помимо типичных для острого гнойного воспаления среднего уха эндоскопических признаков имеется воспаление и в ретроаурикулярной области: гиперемия и пастозность кожи в области площадки сосцевидного отростока, сглаженность его контуров и кожной складки у места прикрепления ушной раковины. При возникновении в заушной области субпериостального абсцесса припухлость и гиперемия кожи в области площадки сосцевидного отростка увеличиваются, а ушная раковина оттопыривается. Образование наружного свища и опорожнение гнойника резко улучшают течение болезни и, как правило, приводят к выздоровлению.

Если при наличии субпериостального абсцесса и отсутствии наружного свища наступает кратковременное внезапное улучшение (прекращение боли, снижение температуры тела и др.), следует предположить прорыв гноя в боковую область шеи (мастоидит Бецольда).

Диагноз устанавливают на основании описанных типичных признаков мастоидита. Важным элементом диагностики является рентгенологическое обследование. Диагностическим признаком эмпиемы сосцевидного отростка служит появление большого количества гноя в наружном слуховом проходе сразу же после его туалета. Сообщение полости периостального абсцесса с гнойником сосцевидного отростка, а последнего — с барабанной полостью, выявляется при надавливании на область субпериостального абсцесса в заушной области когда в наружном слуховом проходе появляются обильные гнойные массы.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с фурункулом и гнойным воспалением лимфатических узлов заушной области. При мастоидите припухлость возникает в верхней части площадки сосцевидного отростка, несколько отступая от линии прикрепления ушной раковины. При фурункуле эта линия сглажена воспалительным инфильтратом; потягивание за ушную раковину болезненно, а при мастоидите — нет. Слух при фурункуле заушной области и наружного слухового прохода нормальный, при мастоидите значительно снижен.

При лимфадените абсцесс образуется в задненижнем отделе сосцевидного отростка, кожа над инфильтратом ярко-красная, истонченная, через нее может просвечивать гной. При мастоидите кожа выглядит нормальной; даже при образовании мастоидального свища она гиперемирована лишь в непосредственной близости от него. При дифференциальной диагностике мастоидита следует помнить о симптоме Гризингера, характеризующемся отечной припухлостью кожных покровов в области сосцевидного отростка, что наблюдается при тромбозе сигмовидного синуса.

Прогноз. При неосложненной форме мастоидита и своевременном и адекватном лечении, включая хирургическое, прогноз благоприятен. Выздоровление сопровождается Рубцовыми и полостными деформациями сосцевидной области и барабанной полости с нарушениями звукопроводящей системы, но нередко и без них. Слуховая функция нарушена в различной степени, эти нарушения зависят от деструктивных явлений в барабанной полости и от интоксикации рецепторного аппарата улитки.

При возникновении внутричерепных осложнений прогноз становится серьезным и определяется не столько первичным заболеванием, сколько характером вторичного осложнения.

Лечение. Ранняя диагностика и применение высокоэффективных антибактериальных препаратов позволяет проводить успешное лечение острого мастоидита без оперативного вмешательства, однако это возможно лишь на ранних стадиях заболевания. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются подозрения на возникающее осложнение. К этим показаниям относятся: а) признаки внутричерепных осложнений (менингит, синустромбоз, абсцесс головного мозга), лабиринтит (серозный, гнойный), сепсис; б) признаки формирующейся эмпиемы сосцевидного отростка, болезненность и припухлость в заушной области, нависание задневерхнего отдела костной стенки наружного слухового прохода при непрекращающемся обильном гноетечении из уха в течение 2-3 недель; в) наличие не вскрывшегося в заушную область субпериостального абсцесса.

При мастоидите, возникшем как осложнение острого гнойного среднего отита, проводят простую трепанацию сосцевидного отростка (антротомия, мастоидотомия) или расширенное оперативное вмешательство (мастоидэктомия), при которой удаляют все пораженные ячейки сосцевидного отростка, что в известной степени предотвращает возникновение хронической формы рецидивирующего мастоидита.

Осложнения острого гнойного мастоидита. К ним относятся тромбоз сигмовидного синуса, внутричерепные вне- и внутримозговые абсцессы, гидроцефалия, лабиринтит, сепсис — первичный или как осложнение синустромбоза. Многие из этих осложнений образуют самостоятельные клинические формы с тяжелым клиническим течением и серьезным прогнозом для жизни. Ряд осложнений характеризуются не опасным для жизни течением, но протекают длительно, порой с необратимыми функциональными нарушениями. К ним относятся паралич лицевого нерва, височно-затылочный остеомиелит, зигоматицит, паротит и др. Чаще наблюдаются осложнения, непосредственно связанные с основным очагом инфекции, распространяющиеся в соседние области (височно-скуловую, затылочную, шейную).

Острый средний отит при инфекционных болезнях

Отит при скарлатине

Скарлатинозный отит встречается в детском возрасте, чаще всего между 3 и 5 годами, приблизительно в 20-25% случаев заболевания скарлатиной. Может возникнуть в начале болезни, на высоте ее развития при выраженной воспалительно-некротической реакции в глотке и в носу, а также спустя 2-3 недели в периоде шелушения и выздоровления. Различают три формы скарлатинозного отита — раннюю сверхострую, некротическую и позднюю.

Ранняя форма отита возникает в первый или второй день от начала заболевания гематогенно при гипертоксической форме скарлатины в фазе скарлатинозной энантемы. Признаки отита замаскированы яркими симптомами основного заболевания. Температура тела поднимается до высоких значений (39-40 °С), общее состояние свидетельствует о глубокой интоксикации организма, воспалительный процесс охватывает все отделы среднего уха без особых внешних местных признаков болезни. Нередко инфекция быстро распространяется на мозговые оболочки и вещество мозга с возникновением менингоэнцефалита. Эволюция заболевания протекает настолько быстро, что выполнение хирургического вмешательства невозможно. В большинстве случаев это форма заканчивается летальным исходом.

Некротическая форма отита представляет собой тяжелую форму раннего скарлатинозного отита. В качестве этиологического фактора чаще всего выступает гемолитический стрептококк. Заболевание проявляется выраженными деструктивными изменениями тимпано-мастоидальных структур. Барабанная перепонка мутная, с очаговой гиперемией, разрушение ее возникает быстро и охватывает всю перепонку. Некротический процесс поражает слуховые косточки, которые могут вываливаться через обширную перфорацию барабанной перепонки в виде секвестров. Этот же процесс разрушает медиальную стенку барабанной полости и канал лицевого нерва, обусловливая возникновение острого гнойного лабиринтита и паралича лицевого нерва. Гнойные выделения необильны, темно-желтого цвета, зловонные. Распространение некротического процесса прекращается спонтанно и ограничивается демаркационной зоной, соответствующей границам «естественной» радикальной операции. Скарлатинозный отит оставляет после себя стойкое и выраженное нарушение слуха.

Поздняя форма отита встречается чаще других форм. Возникает в период выздоровления от основного заболевания. Клиническая картина и течение заболевания соответствуют таковым при обычном остром среднем отите.

Прогноз. В настоящее время благодаря применению высокоактивных антибиотиков тяжелые формы скарлатинозного отита встречаются крайне редко и, как правило, у лиц ослабленных, страдающих общими заболеваниями, нарушающими функцию иммунитета (заболевания крови, ВИЧ-инфекция, наркомания и др.).

Прогноз для жизни при ранней форме весьма серьезен. Заболевание может быть купировано лишь при своевременном распознавании болезни, проведении массивной антибиотикотерапии и раннем парацентезе. Так же опасна для жизни и некротическая форма, при осложнении которой могут возникать менингоэнцефалит, тромбофлебит сигмовидного синуса, сепсис. Прогноз при поздней форме таков, как и при обычном остром среднем отите.

В отношении слуховой функции прогноз неблагоприятный при первых двух формах. Двустороннее поражение ушей приводит к глухоте, а возникшее до трехлетнего возраста — к глухонемоте.

Лечение: максимально ранний парацентез, массивные дозы антибиотиков (пени-циллины), применение которых продолжают и после выздоровления еще в течение нескольких дней. В случае непереносимости препаратов пенициллина назначают макролиды.

Профилактика. При заболевании скарлатиной — раннее лечение основного заболевания, санирующие процедуры глотки и носоглотки. По выздоровлении обязательны контрольные анализы крови и мочи.

Острый отит при кори

Коревой отит может возникнуть в любом периоде развития коревой инфекции, но чаще в поздней ее стадии одновременно с возникновением воспалительных явлений в глотке и в бронхолегочной системе. Внезапный подъем температуры до высоких значений должен вызвать подозрение на возникновение коревого отита. Обнаружение воспалительных изменений в барабанной перепонке является показанием к немедленному ее парацентезу, поскольку отказ от этой процедуры приводит к таким же деструктивным изменениям в барабанной полости, как и при скарлатине.

Коревой отит начинается с сильных болей в одном или обоих ушах, подъемом температуры тела до 39-40 °С, вслед за чем быстро возникает перфорация барабанной перепонки. Своевременное адекватное местное и общее лечение, как правило, обеспечивает полное морфологическое и функциональное выздоровление, однако отит, появившийся в гипертоксической стадии, чреват опасностью возникновения менингоэнцефалита даже в самом начале возникновения коревого отита или перехода его в хронический гнойный процесс среднего уха.

Лечение коревого отита предполагает применение всего комплекса мероприятий (общего характера, местных процедур и манипуляций вплоть до хирургического вмешательства), которые используют при тяжелой форме острого гнойного среднего отита.

Острый отит при дифтерии

Дифтерийный отит редко протекает самостоятельно и чаще всего является осложнением дифтерийных ангины и насморка, возникает в закрытых коллективах детей во время эпидемий дифтерии. Дифтерийный отит может возникать и у взрослых, особенно на раневых послеоперационных поверхностях в области сосцевидного отростка. Воспалительный процесс вызывает перфорацию барабанной перепонки и достигает наружного слухового прохода, в котором появляются гнойные выделения, содержащие фрагменты пленок серовато-коричневого цвета.

Диагноз дифтерийного отита подтверждают бактериологическим исследованием выделений из уха.

К осложнениям относятся мастоидит, тромбофлебит сигмовидного синуса и яремной вены (отсюда — сепсис), лабиринтит, менингоэнцефалит. Разрушение звукопроводящих структур и поражение ушного лабиринта приводит к развитию различных форм и степеней тугоухости и вестибулярной дисфункции.

Прогноз дифтерийного отита при своевременном распознавании и адекватном лечении благоприятный, однако при токсической форме дифтерии и бурном ее развитии в отношении слуховой функции неблагоприятный.

Лечение. Местное лечение соответствует таковому при остром гнойном воспалении среднего уха. Общее лечение включает введение противодифтерийной сыворотки и применение массивных доз антибиотиков, а также витаминизацию и дезинтоксикацию.

Острый отит при гриппе

Острый гриппозный средний отит наиболее часто возникает во время эпидемий гриппа и может охватывать до 20% заболевших этим вирусным заболеванием. Двустороннее поражение, наличие герпетических высыпаний и геморрагических фликтен на поверхности барабанной перепонки и в глубине слухового прохода вокруг барабанного кольца, так же как и наличие геморрагического экссудата в барабанной полости, подтверждают вирусную этиологию отита. Заболевание возникает в результате гематогенного распространения инфекции.

Начало заболевания характеризуется сильной болью в ухе (ушах) и голове, бессонницей, подъемом температуры тела до 39 °С, общей слабостью. При отоскопии на поверхности барабанной перепонки выявляют множество герпетических высыпаний, покрытых полупрозрачным тонким слоем эпидермиса, при нарушении целости которых в наружный слуховой проход изливается серозно-кровянистое содержимое, что и обусловило название этой формы острого отита: геморрагический отит. Перфорации барабанной перепонки способствует присоединение к вирусному поражению гноеродной флоры, что ведет к возникновению острого гнойного среднего отита длительностью от 7 до 20 дней. При эпидемиях гриппа, когда вирус обладает особой вирулентностью, у лиц с ослабленным иммунитетом и не привитых против данного гриппозного штамма возникают более тяжелые формы заболевания среднего уха с тенденцией к осложнениям (мастоидит, флебит сигмовидного синуса, некротические формы острого воспаления среднего уха со значительной деструкцией звукопроводящих структур). Как правило, такие формы гриппозного отита сопровождаются токсическим кохлеитом и стойкими нарушениями слуха.

Лечение проводят так же, как и при банальном отите, на фоне общих антигриппозных терапевтических мероприятий. Своевременное применение антибиотиков и сульфаниламидов может привести к обратному развитию отита в течение 4-6 дней, а комплексное антиневритическое лечение может предотвратить выраженные токсические поражения лабиринтных и ретролабиринтных нервных структур.

Острый средний отит при ВИЧ-инфекции

Данная форма отита, протекающая на фоне иммунодефицита, отличается слабой местной реактивностью при обширных патоморфологических разрушениях и ранним возникновением эмпиемы сосцевидного отростка, тромбофлебита сигмовидного синуса, осложняющегося сепсисом, менингита, абсцесса головного мозга. Тромбофлебит задних венозных синусов, луковицы яремной вены нередко протекает при пиемии с эмболией легких и других внутренних органов, неизменно заканчивающейся летальным исходом. Лечение, как правило, при таких состояниях неэффективно. Проводится в специальных инфекционных отделениях.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология