Общие принципы терапии пресбиакузиса

19 Июня в 13:37 1528 0


Из потока отогериатрической литературы лишь небольшая ее часть посвящена вопросам терапии и профилактики пресбиакузиса. Нередко решение этих вопросов проводится с узколокалистических позиций, без учета общегериатрических концепций, особенностей герофармакодинамики лекарственных веществ и преимущественной топики сенильных изменений в слуховой системе, которые у разных испытуемых могут проявляться неоднозначно. 

Учитывая изложенное, при разработке этих вопросов мы руководствовались следующими принципами: профилактика и терапия пресбиакузиса должны отражать имеющиеся общегериатрические установки, быть направленными и адекватными. 

Общегериатрические концепции применительно к пресбиакузису можно сформулировать следующим образом: 
  • пресбиакузис является частным проявлением инволюционных возрастных процессов, развивающихся в организме, требующих не только специализированного, но и общегериатрического лечения;
  • медицинское обслуживание пациента, страдающего пресбиакузисом, должно быть комплексным, включающим не только фармакотерапевтические средства, но и различные виды реабилитации (медицинской, социальной, психологической, а в некоторых случаях и трудовой);
  • при использовании различных терапевтических средств следует учитывать особенности герофармакодинамики лекарственных препаратов и адаптационные возможности стареющего организма;
  • лечение старческой тугоухости должно быть, как и геротерапия в целом, комплексной и многофакторной. 
Наряду с изложенным следует помнить, что отогеронтолог в своей практической деятельности чаще встречается с преждевременным пресбиакузисом. Поэтому лечение желательно проводить с учетом, предрасполагающих его факторов. В плане изложенного должны настораживать и приниматься в расчет такие показатели, как быстро прогрессирующее ухудшение слуха, выходящее за рамки возрастных норм, асимметричный (>20 дБ) для правого и левого уха его характер, развитие старческой тугоухости на фоне сопутствующих возрасту заболеваний и высокого уровня шумового загрязнения окружающей среды. 

Современная аудиология позволяет уточнить преимущественный уровень и степень выраженности пресбиакузических расстройств. 

При интерпретации аудиологических данных, касающихся уровня инволюционных сдвигов при пресбиакузисе следует руководствоваться устоявшимися представлениями об их диагностическом значении. 

Существующий арсенал аудиологических методик позволяет выделить следующие, не совсем равнозначные, но диагностируемые компоненты пресбиакузиса: ганглионарный (корешковый); рецепторный (волосковый); центральный; метаболический; кондуктивный, включающий различные структуры черепа, наружного, среднего и отчасти внутреннего уха. Результаты проведенных нами исследований позволили выделить для каждого из компонентов пресбиакузиса их аудиологические корреляты (табл. 1). Диагностика и выделение этих компонентов необходимы при проведении адекватной и направленной терапии старческой тугоухости. 

В настоящее время дискутируется вопрос не только о правомерности выделения различных компонентов пресбиакузиса, их количестве, но и проблема преимущественной топики этих изменений. Результаты наших исследований показали, что при условии относительно нормального (физиологического) старения происходит сложный комплекс инволюционных сдвигов на всех уровнях слуховой системы. Эти изменения могут в известной мере взаимодействовать и затруднять диагностику того или иного компонента пресбиакузиса. 

Тем не менее, говоря о преимущественной топике и наиболее частом проявлении возрастных инволюционных сдвигов, их следует рассматривать в такой последовательности: периферические; центральные невральные структуры слуховой системы, начиная со слуховых ядер; различные структуры звукопроводящего аппарата. Из периферических структур неврального аппарата слуховой системы надо отдать предпочтение клеткам спирального ганглия перед рецепторными клетками спирального органа. 

Слуховые расстройства центрального генеза проявляются, вопреки ожиданиям, нерезко. Однако у людей старческого возраста они встречаются достаточно закономерно. Кондуктивные нарушения занимают определенный удельный вес в проявлении пресбиакузических сдвигов, которые в зависимости от используемой методики наблюдаются у лиц старческого возраста от 3 до 23% случаев. Кондуктивные проявления старческой тугоухости не являются ведущими. 

С одной стороны, они определяются ухудшением звукопроводимости тканей головы, а с другой — уменьшением податливости механических структур среднего и отчасти внутреннего уха. Первый из вариантов кондуктивных нарушений слуха проявлялся повышением порогов слышимости до 10 дБ по костно-тканевой, а второй — до 5 дБ по воздушной звукопроводимости. Сочетание обоих видов слуховых расстройств может предопределить скрытый (до 10—15 дБ) резерв улитки. 

В отдельных случаях кондуктивные нарушения слуха в старческом возрасте могут обусловливаться окклюзией перепончатого отдела наружного слухового прохода, вследствие старческого коллапса последнего в сочетании со скоплением серы в ушах в условиях применения некоторых типов телефонных гарнитур. 

Невральные компоненты пресбиакузиса могут, по-видимому, развиваться или в виде первичной сенильной атрофии различных невральных элементов слуховой системы, или вторичной дегенерации этих элементов вследствие ангиосклеротических изменений питающих их сосудов (В. С. Олисов, А. И. Лопотко, К. А. Малхазова, 1976). Последний вариант развития пресбиакузических сдвигов является, вероятно, ведущим. В пользу этого говорят и результаты наших аудиологических и экспериментальных исследований. 

Диагностика различных компонентов пресбиакузиса или других форм тугоухости у людей старших возрастных групп может быть осуществлена при достаточно очерченном представлении об аудиологическом синдроме «нормальная старческая тугоухость» — синдроме наиболее типичном и часто встречаемом у людей старческого возраста. 

Результаты наших исследований позволили охарактеризовать его следующими признаками: симметричная на оба уха плавно нисходящая к высоким частотам тональная аудиограмма (не круче 20 дБ/окт, за исключением спада на 8000 Гц) по воздушной и костно-тканевой проводимости; пропорциональное или более ускоренное (до 10 дБ) нарастание пресбиакузических сдвигов по костно-тканевой проводимости в сравнении с воздушной в диапазоне 250-4000 Гц; умеренно выраженная фонемическая регрессия, проявляющаяся в снижении различения акустически преобразованной речи, и отчасти неустановления высоких уровней разборчивости (90—100%, 70—80%) для неискаженной речи; частое отсутствие ФУНГ, по крайней мере сверхрекруитмента; снижении защитной функции мышц барабанной полости к интенсивным, особенно высокочастотным и импульсным шумам. 

Установление характера слуховой функции у людей старших возрастных групп и сопоставление их с синдромом нормальной старческой тугоухости позволяет выявлять симптомы преждевременной тугоухости, а также слуховые нарушения другой этиологии у данного контингента людей. В свою очередь, правильная диагностика различных компонентов пресбиакузиса обеспечивает своевременное и избирательное построение плана медицинской помощи людям старших возрастных групп. С учетом всего изложенного, нами разработаны общие принципы комплексного направленного многофакторного лечения и профилактики пресбиакузиса, а также реабилитации лиц, страдающих этим недугом (схема 2).

Таблица 1
Клинико-аудиологическая характеристика различных компонентов пресбиакузиса
Компоненты пресбиакузисаПреимущественная локализация пораженияАудиологические признаки соответствия (корреляты)Диагностика
1234
Ганглионарный
(корешковый)




















Рецепторный
(волосковый)





Центральный


























Метаболический (скальный)





Кондуктивный
«А»













Кондуктивный
«Б»




Кондуктивный
«В»
Спиральный ганглий и слуховой нерв преимущественно основного завитка улитки
















Волосковые клетки спирального органа, преимущественно основного завитка улитки

Невральные структуры слуховой системы, начиная с первичных слуховых ядер






















Сосудистая полоска, жидкостные среды лабиринта



Ткани головы (черепа)













Механические структуры среднего уха



Перепончатый отдел наружного слухового прохода
Плавно-нисходящая в сторону высоких частот тональная аудиограмма <20 дБ/окт
Снижение помехоустойчивости в тесте ипсилатеральной маскировки шумом и тесте пороговой адаптации для высокочастотного тонального сигнала
Отсутствие ФУНГ (ДПС в тесте Люшера >0,4 дБ; умеренное повышение или неустановление порогов дискомфорта и акустического мышечного рефлекса)




Крутонисходящая в сторону высоких частот (>20 дБ/окт) тональная аудиограмма
Положительный ФУНГ



Синдром фонемической регрессии, проявляющийся более заметно в условиях ограничения избыточной информации в речевых сигналах
Снижение помехоустойчивости анализатора при контралатеральной маскировке
Умеренное снижение пространственного слуха
Увеличение индивидуальной флюктуадии порогов слуховой чувствительности
Нарушение способности различать крутизну фронта нарастания звуковых стимулов
Нарушение слуховой памяти при альтернативном предъявлении звуковых сигналов

Уплощенная аудиограмма, высокий уровень разборчивости искаженной речи (по Шукнехту)



Более высокие (до 10 дБ) пороги слышимости по костно-тканевой звукопроводимости в сравнении с воздушной
Более высокие (до 3 дБ) пороги слышимости, устанавливаемые со лба в сравнении с порогами с сосцевидных отростков
Ухудшение (>4 дБ), особенно для высоких частот, звукопроводимости тканей головы


Повышение значений импеданса барабанной перепонки (>4000 Ом) с учащением импедансо- и фонобарограмм типа А2

Более высокие пороги слышимости (>20 дБ) по воздушной звукопроводимости в сравнении с порогами по костно-тканевой; обрывы тональной аудиограммы на высоких частотах
Клиническое обследование
Тональная аудиометрия по воздушной и костно-тканевой звукопроводимости в широком диапазоне частот
Тесты по прямой и косвенной оценке функции громкости (установление уровней комфортной и дискомфортной громкости, чувствительности к изменениям амплитудной модуляции и т.д.)
Регистрация акустического мышечного рефлекса
Шумовая аудиометрия по Лангенбеку или другие тесты по ипсилатеральной маскировке
Тест пороговой адаптации



Те же методики, что и в п. 1






Клиническое обследование  
Речевая аудиометрия неискаженной речью с построением артикуляционных кривых и сопоставлением экспериментальной и расчетной разборчивости
Сенсибилизированная речевая аудиометрия (аудиометрия акустически преобразованной речью)
Тональная аудиометрия в условиях контрлатеральной маскировки "белым" шумом
Определение величин временной суммации
Аудиометрия звуковыми сигналами при альтернативном их предъявлении
Определение способности различения фронта нарастания звуковых стимулов


Клиническое обследование
Тональная аудиометрия по воздушной и костно-тканевой звукопроводимости
Речевая аудиометрия неискаженной речью

Клиническое обследование
Тональная аудиометрия по воздушной и костно-тканевой звукопроводимости
Исследование костно-тканевой звукопроводимости с разных точек черепа
Виброметрические измерения тканей головы






Клиническое обследование
Тональная аудиометрия
Импедансная аудиометрия
Фонобарометрия


Клиническое обследование
Тональная аудиометрия с дилатацией наружного слухового прохода по воздушной и костно-тканевой звукопроводимости


Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология