Общие принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии в отогериатрической практике

19 Июня в 12:55 2745 0


По мере старения человека у него развиваются сложные и многогранные сдвиги в различных функциональных системах. У старого человека изменяются корково-подкорковые функциональные связи, снижаются адаптационные возможности организма, происходят сдвиги со стороны основных процессов высшей нервной деятельности, что естественно накладывает отпечаток на его психологию и предопределяет специфику медицинского обслуживания этого контингента людей. Следует помнить, что люди указанною возраста психологически более ранимы. Психотравма, в том числе и ятрогенная, может явиться причиной физической и психической декомпенсации (Д. Ф. Чеботарев и соавт., 1973; 1982). 

Старые люди часто более раздражительны, быстрее утомляются в процессе различных медицинских исследований, склонны недооценивать свое состояние, включая отдельные симптомы заболеваний. Рассмотренные общегериатрические концепции правомерны для любой медицинской специальности, в том числе и оториноларингологии. Этими концепциями следует руководствоваться, как при обследовании (в том числе аудиологическом), так и лечении пациентов отогериатрического профиля. Врач, курирующий таких пациентов, должен хорошо знать не только оториноларингологию, но и вопросы возрастной физиологии, психологии, герогигиены и геросоциологии. 

Применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения у гериатрического контингента людей имеет свои особенности.

Особенности герофармакотерапии предопределяются измененной чувствительностью организма ко многим лекарственным средствам, ослаблением антитоксической функции печени, снижением скорости экскреции препаратов почками, уменьшением всасывания веществ в кишечнике и т. д. 

Учитывая изложенное, при проведении медикаментозной терапии в гериатрической, в том числе отогериатрической практике следует придерживаться следующих принципов (Д. Ф. Чеботарев, 1969, 1973 и др.):
  • необходимо учитывать возможность неблагоприятного действия медикаментов на организм старого человека;
  • в лечении пожилых и старых людей нежелательна полипрагмазия;
  • способ приема лекарств должен быть наиболее простым;
  • к назначению лекарственных средств следует подходить индивидуально;
  • необходимо чаще менять фармакологические средства, близкие по лечебному эффекту, но действующие на разные звенья саморегуляции организма. 
Из названных принципов более подробно следует остановиться на герофармакодинамике наиболее распространенных в отиатрии средств. 

Адреналин и адреномиметические вещества (эфедрин, нафтизин, санорин, галазолин, теофедрин, мезатон). В отиатрической практике эти лекарственные препараты применяются в качестве анемизирующих носовых капель для лечения тубарных нарушений слуха, а также местного кровоостанавливающего средства. Кроме того, некоторые из веществ этого класса используются для парентеральной терапии некоторых форм лабиринтопатий. 

Действие адреналина, связанное с его избирательным влиянием на адренореактивные системы, вызывает повышение артериального давления. Гипертензивное действие других препаратов данной группы выражено меньше. У лиц пожилого и старческого возраста, страдающих церебросклерозом и гипертонической болезнью, применение данной группы лекарственных средств следует проводить с осторожностью из-за возможности нарушения мозговой гемодинамики и коронарного кровообращения (Д. Ф. Чеботарев, 1973; Д. Ф. Чеботарев, и соавт., 1982). 

Антибиотики применяются для лечения воспалительных заболеваний органа слуха. Антибиотики группы аминогликозидов обладают ототоксическим действием. Эти лекарственные вещества, вызывают у людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у более молодых, кандидоз, дисбактериоз кишечника, авитаминоз группы В. Уровень концентрации антибиотиков в крови у пожилых и старых людей при прочих равных условиях выше в сравнении с молодыми в связи с понижением выделительной функции почек. Применение ототоксических антибиотиков, особенно при наличии у пациента преждевременной (патологической) старческой тугоухости, следует проводить с осторожностью, под постоянным аудиометрическим контролем. Применять антибиотики, особенно широкого спектра действия, у пожилых и старых людей следует с антигрибковыми препаратами и витаминными комплексами. 

Сульфаниламидные препараты применяются в отиатрической практике для лечения воспалительных заболеваний органа слуха. Концентрация в крови сульфаниламидных препаратов при использовании их у людей пожилого и старческого возраста, при прочих равных условиях нередко выше, чем у молодых опять-таки в связи с ослаблением выделительной функции почек. Поэтому применение этих препаратов в старческом возрасте, особенно сульфаниламидов длительного и сверхдлительного действия (сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфален и др.), следует ограничить. Прием препаратов необходимо сочетать со щелочным питьем. 

Ненаркотические анальгетики — салицилаты (производные пиразолона) применяются в отиатрической практике как анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства. При использовании этой группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явления: шум в ушах, понижение слуха, ангионевротические реакции, уменьшение протромбина в крови, а в ряде случаев — ульцерозное поражение слизистых. Указанные реакции в силу пониженной толерантности людей пожилого и старческого возраста к этим препаратам проявляются раньше и выраженнее. При пресбиакузисе, протекающем на фоне некоторых заболеваний (церебросклероз, ангионевротические заболевания лабиринта, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, аллергические реакции, патология функции почек и т. д.), применение указанных препаратов следует ограничить или исключить. 

Алкалоиды группы атропина и платифиллина (атропин, препараты красавки, скополамин) и синтетические холинолитики (спазмолитик, метацин, бензацин и др.) применяются в отиатрической практике при комплексном лечении болезни Меньера (И. Б. Солдатов и соавт., 1980), а также в анестезиологии. При использовании данной группы лекарственных средств могут наблюдаться побочные явления в виде повышения внутриглазного давления, головокружения, тахикардии, атонии кишечника, затрудненного мочеиспускания и т. п. 

Ганглиоблокирующие средства (бензогексоний, пентамин, диколин, пахикарпин и др.) используются в отиатрии при лечении субъективных ушных шумов (А. П. Белицкий, 1978). Ганглиоблокирующие средства могут давать побочные реакции в виде повышения внутриглазного давления, снижения артериального давления, общей слабости, тахикардии, головокружения, атонии мочевого пузыря и кишечника, тромбообразования, анурин, ортостатического коллапса. Применение этих препаратов противопоказано при гипотонии, церебросклерозе с нарушением мозгового кровообращения, глаукоме, заболеваниях печени и почек. В случае необходимости лечение должно проводиться в стационаре. 

Антикоагулянты (гепарин, дикумарин, синкумар, омефин, пелентан) применяются в отиатрической практике при тугоухости гемодинамического генеза, отогенных тромбофлебитах. Побочные действия могут выражаться в развитии геморрагий. Поэтому при стойких нарушениях мозгового кровообращения, в частности атеросклеротического генеза, сопровождающихся поражением мозга, применение этих средств нежелательно. 


Кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, фторокорт, синалар, флюцинар и др.) в зависимости от вида заболевания могут использоваться местно в виде растворов, суспензий, мазей, аэрозольных препаратов, а также парентерально. В последнем случае они применяются при лечении внезапной тугоухости (И. Б. Солдатов и соавт., 1978), а также некоторых видов ушных шумов. Местно препараты назначаются при терапии возрастных нейродермитов и экзем наружных слуховых проходов, аллергических средних отитов. 

К числу побочных эффектов, наблюдаемых обычно при парентеральном применении, можно отнести развитие гипергликемии, понижение сопротивляемости к инфекциям, повышение свертываемости крови, нервнопсихические нарушения, ослабление процессов регенерации тканей (М. Д. Машковский, 1984). Побочные действия кортикостероидов у людей старческого возраста более выражены, поскольку они более чувствительны к нарушению баланса электролитов и задержке воды в организме. У этого контингента людей отмечается склонность к снижению калия, кальция, угнетению иммунных реакций и развитию воспалительных заболеваний бронхов и мочевыводящих путей. Сочетание кортикостероидов и салицилатов может вызвать у старых людей геморрагии желудочно-кишечного тракта. Лечение кортикостероидами при парентеральном их введении следует проводить только в стационаре. 

Диуретические и дегидратационные средства (фонурит, гипотиазид, фуросемид, урегит, лазикс, хлористый аммоний, меркузал, гипертонические растворы глюкозы, хлористый кальций, серно-кислая магнезия) применяются в отиатрической практике для уменьшения гидропических явлений в лабиринте при некоторых формах лабиринтопатий и лабиринтитов, лечения субъективных ушных шумов, гемодинамических форм острой нейросенсорной тугоухости, отогенных внутричерепных осложнений, некоторых видов внутриканальных поражений лицевого нерва (паралич Белла) и т. д. При использовании диуретических и дегидратационных средств могут наблюдаться гипокалиемические реакции. 

У людей пожилого и старческого возраста, особенно склонных к усиленному тромбообразованню, нарушению мозговой гемодинамики, выраженной сердечно-сосудистой дисфункции, гипотонии, применение некоторых диуретиков, например диакарба, вызывает гипокалиемию быстрее, чем у молодых людей. В связи с этим в гериатрической практике следует ограничиться применением одно- или двухдневного курса лечения диуретиками с коррекцией калиевого обмена. Для предупреждения синдрома гипокалиемии целесообразно использовать диету с большим содержанием солей калия и применять такие диуретики, как аллацил и верошпирон. 

Витамины широко применяются в отнатрической и героотиатрической практике как общеукрепляющие средства. Однако при их использовании могут отмечаться и побочные действия. Витамин В12 вызывает нервное возбуждение, тахикардию, эритроцитоз, лейкоцитоз; витамин D в больших дозах способствует развитию атеросклероза. У лиц старческого возраста, страдающих стенокардией и склонных к повышенному тромбообразованию, витамин В12 следует применять с осторожностью и меньших дозах. Применение витамина D в чистом виде в пожилом и старческом возрасте не рекомендуется. 

Снотворные и психотропные средства применяются для лечения некоторых видов субъективных ушных шумов, а также в анестезиологической практике для премедикации. К побочным явлениям при использовании этих средств следует отнести брадикардию; снижение сосудистого тонуса и диуреза; угнетение дыхательного центра и моторной функции кишечника (запоры); снижение реакций на внешние раздражители. Длительное использование снотворных и седативных средств у людей старческого возраста легко приводит к явлениям кумуляции и интоксикации. У лиц с церебросклерозом использование этих средств следует проводить в сочетании с медикаментами, улучшающими мозговой и коронарный кровоток (эуфиллин, теофиллин, трентал, кавштон). 

Препараты аминазина и резерпина у людей старческого возраста могут вызывать интоксикацию с развитием желтухи и дрожательного паралича. У старых людей при приеме брома из-за снижения выделительной функции почек, чаще чем у молодых, развиваются явления бромизма. Применение барбитуратов пролонгированного действия у пожилых и старых людей противопоказано. 

Применение в отогериатрии немедикаментозных методов консервативной терапии имеет тоже свои особенности. В пожилом и старческом возрасте желательно ограничить физиотерапевтические процедуры, поскольку они оказывают на организм не только местное, но и общее воздействие, что требует от старого человека мобилизации резервов, которые у него нередко снижены (Д. Ф. Чеботарев, 1977). Тем не менее усилиями оториноларингологов, занимающихся вопросами физиотерапии, расширен круг показаний и оговорены противопоказания к применению многих методов физиотерапии при различных формах нейросенсорной тугоухости, в том числе пресбиакузисе. 

Из числа электротерапевтических процедур здесь чаще применяют электрофорез лекарственных веществ (новокаина, дибазола, йодистых препаратов и др.). Для большинства этих препаратов допустима их высокая концентрация от 1 до 10%, которые следует вводить с учетом полярности электро-да (например, новокаин и дибазол — с анода, а йодистый калий, натрий и алоэ — с катода). Электрофорез можно проводить эндоаурально, на ушную раковину и область воротниковой зоны по Щербаку. При лечении ушных шумов используют УВЧ-терапию в олиготермических дозах, а также токи д’Арсонваля. 

Светолечение в отогериатрии нашло применение в виде ультрафиолетового и низкоэнергетического лазерного облучения при лечении возрастных экзем кожи наружного слухового прохода. 

При лечении некоторых форм звукопроводящей тугоухости в старческом возрасте, а также кондуктивного компонента пресбиакузиса используются различные методы механотерапии — пневмомассаж барабанных перепонок, козелковый массаж, продувание слуховых труб. 

Метод иглорефлексотерапии применяется в отогериатрической практике ограниченно, главным образом, для лечения ушного шума. Предельный возраст, при котором А. А. Литвиненко и соавт. (1979) и Д. М. Табеева (1982) рекомендуют использовать этот метод 75 лет. 

К числу других рефлексотерапевтических методов следует отнести суггестивную терапию и в частности гипнотерапию, которую целесообразно использовать при лечении ушных шумов и экзем наружного уха в старческом возрасте (А. И. Лопотко, 1963). 

Методы реедукацин, разработанные для лечения некоторых форм нейросенсорной тугоухости в отогериатрической практике применяются редко из-за низкой эффективности (М, А. Ратенберг, 1968).

Лопотко А.И., Плужников М.С., Атамурадов М.А.
Старческая тугоухость (пресбиакузис)
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология