Невоспалительные заболевания внутреннего уха (периферические вестибулярные и кохлеарные нарушения)

17 Мая в 14:08 1417 0


В данном разделе рассматриваются органические и функциональные вестибулярные и кохлеарные нарушения во внутреннем ухе, обычно выявляемые при нормальной отоскопической картине.

Периферические вестибулярные и вестибулокохлеарные нарушения либо в начале заболевания, либо на его протяжении проявляются острыми приступами, для устранения которых требуется (иногда перед направлением в стационар) неотложная помощь. При любой этиологии острого вестибулярного нарушения необходимо купировать приступ. Прежде всего больному обеспечивают абсолютный покой. Он лежит в таком положении, при котором головокружение менее выражено.

Внутривенно медленно вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена в 10 % растворе глюкозы и одновременно 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно, а также 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1 мл 10 % раствора кофеина подкожно. При подозрении на болезнь Меньера — внутривенное капельное введение (со скоростью 120 капель в минуту) 150 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. Одновременно производят внутриносовую новокаиновую блокаду—по 1 мл 1—2% раствора новокаина с каждой стороны. В случае необходимости эти мероприятия можно повторить в течение дня.

В дальнейшем тщательно собирают анамнез, проводят исследование вестибулярного и кохлеарного аппарата, анализ симптомов, лабораторные и рентгенологические исследования (височной кости, шейных позвонков и т. д.); консультации терапевта, невропатолога, окулиста позволяют установить этиологию вестибулокохлеарных нарушений. Очень важно отличить периферический вестибулярный синдром от центрального. Спонтанные нарушения при периферическом вестибулярном синдроме в отличие от центрального гармоничны, реакции отклонения направлены в сторону медленного компонента нистагма.

При проведении экспериментальных проб (калорическая, вращательная) наблюдается понижение (редко повышение) возбудимости на стороне пораженного уха. Кохлеарная симптоматика дополняет проявления периферического вестибулярного синдрома. Тугоухость обычно лабиринтного или смешанного типа. Для периферического вестибулярного синдрома характерны также вегетативные нарушения, возникающие во время приступа, — тошнота, рвота, изменение пульса (тахикардия), дыхания, кровяного давления, усиленное потоотделение и т. д. Какие-либо другие неврологические изменения при «чистом» периферическом вестибулярном синдроме (с локализацией в лабиринте) не отмечаются.

Развитие периферического паралича лицевого нерва является выражением не «чисто» периферического вестибулярного, а корешкового периферического поражения в области мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва, арахноидит) с присущими ему клиническими особенностями. Периферический паралич лицевого нерва может   быть   также   обусловлен   поражением среднего уха или мозжечка (дифференциальная диагностика между лабиринтитом и абсцессом мозжечка рассмотрена выше).

Периферические вестибулярные и вестибулокохлеарные нарушения могут быть вызваны различными заболеваниями, травмами, опухолями. Часть из них уже рассмотрена выше: отогенные и специфические лабиринтиты, травматические периферические вестибулопатии (сотрясение, контузии, переломы пирамиды височной кости).

Некоторые заболевания, проявляющиеся периферическими вестибулярными и кохлеовестибулярными нарушениями, по существу являются самостоятельными нозологическими единицами (лабиринтит, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит) или выражаются в виде внезапной тугоухости. Они представляют интерес для отоларинголога, поэтому заслуживают более детального обсуждения.

Болезнь Меньера

Для болезни Меньера характерно приступообразное течение с вращательным головокружением, тошнотой, рвотой, потоотделением, ушным шумом, понижением слуха. Длительность приступов различна — от нескольких минут до нескольких часов и дней. Приступы возникают в любое время суток и в любой обстановке.

Вначале обычно поражается одно ухо, но в дальнейшем возможно заболевание второго. Легкое течение заболевания — редкие приступы и длительные ремиссии, в промежутках между которыми отмечается значительное восстановление слуха и вестибулярной функции, — наблюдается более чем у 70 % больных. У остальных заболевание протекает тяжело (частые длительные приступы). В межприступном периоде отмечаются тугоухость и шум. Нистагм бывает только во время приступа.



Возникающее во время приступа головокружение вращательное, в горизонтальной плоскости. Реже у больных появляется ощущение собственного вращения, эквиваленты головокружения — ощущение неуверенности, качания, падения в ту или иную сторону, подъема или спуска в лифте. Очень редко отмечается «аура» в виде ушного шума и тугоухости. В более выраженных случаях головокружение сопровождается тошнотой или рвотой, побледнением, развитием коллаптоидного состояния. Нистагм может быть направлен как в сторону поражения, так и в здоровую сторону. Иногда в начальной стадии болезни нистагм направлен в сторону поражения, а в более поздней — в здоровую.

Возникает тугоухость нейросенсорного типа, постоянен ФУНГ, что свидетельствует о периферическом нарушении слуха (поражении чувствительных клеток спирального ганглия). Тугоухость, часто сочетающаяся с ушным шумом, постоянна и в межприступных периодах. В ранних стадиях она носит флюктуирующий характер. Тугоухость почти всегда односторонняя, при двустороннем поражении асимметрична.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб, типичной клинической картины во время приступа, результатов исследования слуха и вестибулярного аппарата. Определенное значение придают глицероловой пробе: перорально принимают глицерол в дозе 1,2 мл/кг в таком же количестве изотонического раствора хлорида натрия.

Глицерол быстро всасывается и вызывает гиперосмотичность крови, ведущую к уменьшению отека лабиринта и как следствие улучшению слуха на несколько часов. Эта проба положительна примерно у половины больных. Аналогичная реакция положительна у большего числа больных при приеме фуросемида.

При первом осмотре больного врач может быть введен в заблуждение сопутствующим коллапсом и ошибочно расценить заболевание как нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. При атипичном течении болезни и недостаточной выраженности симптомов могут возникнуть затруднения при установлении диагноза и прежде всего дифференциальной диагностике болезни Меньера и невриномы слухового нерва (как и арахноидита мостомозжечкового угла), внезапной тугоухости, шейного синдрома, вестибулярного нейронита.

Для болезни Меньера характерно быстро возникающее резкое вращательное головокружение с вегетососудистыми нарушениями. При невриноме слухового нерва наблюдаются незначительные головокружения и нарушения равновесия. В межприступном периоде вестибулярная функция нормализуется, тогда как при опухоли вестибулярная дисфункция сохраняется.

Тугоухость при болезни Меньера часто внезапная, флюктуирующая, при опухоли она медленно возникает и медленно прогрессирует. Почти у всех больных с болезнью Меньера наблюдается одно- или двусторонний ушной шум, при опухоли он всегда односторонний и отмечается у половины больных. ФУНГ и стапедиальный рефлекс, постоянные при болезни Меньера, почти никогда не встречаются у большие с опухолями. Понижение или отсутствие калорической возбудимости значительно реже отмечается при болезни Меньера, чем при опухоли. Особое значение имеет гальваническая возбудимость, всегда нормальная при болезни Меньера и часто отсутствующая или сниженная при опухоли.

Результаты рентгенографии по Стенверсу и меатоцистернографии свидетельствуют об отсутствии патологических изменений при болезни Меньера и почти всегда указывают на патологию при опухоли, то же касается содержания белка в цереброспинальной жидкости (при опухоли отмечается его увеличение — больше 3,3 г/л) и изменений глазного дна, отсутствующих при болезни Меньера. Наконец, при опухоли выявляют ряд неврологических нарушений, которые при болезни Меньера не возникают.

Все отмеченное в отношении невриномы слухового нерва применимо к другим опухолям мостомозжечкового угла. Для арахноидита мостомозжечкового угла (боковой цистерны моста), в отличие от болезни Меньера, также характерны застойные соски зрительного нерва и поражения соответствующих нервов мостомозжечкового угла.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология