Мастоидит и антротомия

17 Января в 22:40 2473 0


Мастоидит

Рассмотрим теперь одно из наиболее частых осложнений острого гнойного воспаления среднего уха — мастоидит.

Мастоидит — это заболевание сосцевидного отростка. Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита.

Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

Переходу процесса на кость отростка и развитию мастоидита способствуют следующие моменты:
1) высокая вирулентность инфекции;
2) общее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет, туберкулез, нефрит и др.;
3) затрудненный отток экссудата из полостей среднего уха; 4) нерациональное лечение острого отита (в частности, запоздалый парацентез).

Патологоанатомически при мастоидите имеет место:
1) воспаление мукопериоста клеток отростка — мукоидное набухание слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом;
2) остеит — в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются.

Позвольте продемонстрировать нашего пациента С. И. И-ва, 58 лет. Он обратился в клинику 3 нед назад с жалобами на наличие болезненной припухлости на шее справа, затрудненное глотание, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,5—38°С. Больным себя считает около месяца. Началось заболевание с сильной боли в правом ухе, из-за которой не спал всю ночь. Утром знобило, повысилась температура тела. За несколько дней до этого был насморк, потом появилась заложенность правого уха. Обратился к врачу, который назначил тетрациклин и этазол для приема внутрь и обезболивающие капли в ухо, УВЧ. Через несколько дней боль в ухе прошла, температура тела стала нормальной. Однако здоровым пациент себя не чувствовал: беспокоили общая слабость, головная боль. Гноетечения из уха не отмечал.

Через 2,5—3 нед с начала заболевания появилась боль, а затем и припухлость в области шеи справа. Вновь повысилась температура, вечерами стало знобить. Обратился к хирургу в поликлинику, который направил его в экстренном порядке в клинику с диагнозом «латерофарингеальный абсцесс». При поступлении состояние больного средней тяжести, положение головы вынужденное — она наклонена к правому плечу. При oсмотре ЛOР-opганов обнаружено: в правом ухе в наружном слуховом проходе отделяемого нет, просвет его несколько сужен за счет инфильтрации задней и верхней стенок в костном отделе, барабанная перепонка утолщена, мутная в задневерхнем квадранте, слегка выпячена и розовата, опознавательные знаки четко не определяются, перфорация не видна. Шепотную речь этим ухом не воспринимает, разговорную — воспринимает с расстояния менее 1 м.

На шее справа имеется большая плотная припухлость, начинающаяся под верхушкой сосцевидного отростка и распространяющаяся до ключицы. Инфильтрат болезненный при пальпации, не флюктуирует. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии отмечается выпячивание боковой стенки глотки справа, слизистая оболочка и миндалины без признаков острого воспаления. На рентгенограмме височных костей отмечаются завуалированность рисунка сосцевидного отростка справа, очаги разрежения, свидетельствующие о деструкции костной ткани. Гемограмма: число эритроцитов без изменений, лейкоцитов — 8,3-109/л, СОЭ 37 мм/ч.


Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру
Пневматический тип строения сосцевидного отростка по Шюллеру:
1 — височно нижнечелюстной сустав; 2 — сосцевидный отросток, 3 — совмещенные наружный и внутренний слуховые проходы, 4 — ядро лабиринта

На основании жалоб, анамнеза, данных отоскопии, состояния слуховой функции, наружного осмотра и фарингоскопии поставлен диагноз «острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом (бецольдовская форма)». На 2-й день поступления в клинику произведена операция — расширенная антротомия справа с резекцией верхушки сосцевидного отростка и вскрытием абсцесса мягких тканей шеи, из которого выделилось около 30 мл гноя. Послеоперационный период протекал без осложнений, слух на 17-й день восстановился до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м.

Симптомы и течение

На исходе острого отита (через 2—3 нед от его начала) вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли пульсирующего характера, изменения в периферической крови и в моче.

Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной раковины кпереди.

При отоскопии можно видеть, что вновь усилилось гноетечение, возобновилась пульсация гноя, он стал густым; барабанная перепонка выглядит застойной, медно-красного цвета. Имеется очень ценный объективный симптом при отоскопии — написание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.



Для уточнения диагноза мастоидита важна рентгенография височной кости в укладке но Шюллеру. На рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость.

Иногда возможен прорыв гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой на его наружную поверхность. При этом развивается субпериостальный абсцесс. Наиболее часто прорыв происходит в месте, соответствующем наружной стенке антрума. Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки. В частности, если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (бецольдовский). При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка, распространяющаяся на боковую поверхность шеи. Эта форма мастоидита очень опасна, так как гной может спуститься в средостение.

Антрит

Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни. Однако уже у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость — антрум. Поэтому распространение воспалительного процесса при остром гнойном среднем отите у маленьких детей на сосцевидную часть называется не мастоидитом, а антритом.

Антрит — это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и остеомиелит периантральной области. У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом. Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония. Существует точка зрения, принятая многими авторами, о том, что отоантрит чаще является осложнением токсической диспепсии, хотя иногда он может быть ее этиологическим и патогенетическим фактором.

По клинической картине различают 2 формы антрита: явную, проявляющуюся всеми симптомами острого отита, нередко с образованием субпериостального абсцесса, и латентную, при котором местные симптомы острого отита выражены слабо, а преобладают явления токсикоза. Характерным для этой формы является двусторонность процесса. Диагностика затруднена, но все-таки последнее слово при постановке диагноза отита и антрита должно быть за оториноларингологом, а не за педиатром. В затруднительных случаях для диагностики, а иногда и лечения, осуществляют антропункцию — прокол пещеры сосцевидного отростка.

Лечение мастоидита

Различают консервативное и xиpypгическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную aнтибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипосенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2—3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство — трепанация сосцевидного отростка.

Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротомия», так как цель операции — вскрыть антрум.

Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2— 3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпериостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2—6 ч с момента госпитализации больного.

Операция антротомии

В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее па 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроходная ость, верхушка сосцевидного отростка.

Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации — при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех нор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5—2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного капала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы.

Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

В заключение хочется еще раз напомнить вам о значении и возможности профилактики острого воспаления среднего уха и мастоидита.

Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды.

Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.

И. Б. Солдатов
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология