Хронические воспалительные заболевания среднего уха

27 Июля в 18:29 5188 0


Хронический средний гнойный отит (otitis media purulenta chronica)

Хронический средний гнойный отит (otitis media purulenta chronica) — воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным, длительным или прерывистым гноеотделением из уха, нарушением слуха.

Это заболевание является продолжением острого гнойного процесса в среднем ухе. Его возникновение обусловлено вирулентностью микрофлоры в очаге воспаления, слабостью иммунных защитных реакций организма, нерациональным лечением, перенесенными общими заболеваниями, наличием аденоидов, недостаточной функцией слуховой трубы.

Заболевание может тянуться годами, десятилетиями и требует соблюдения многих обязательных условий в период лечения. Часто хроническое воспаление среднего уха бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, особенно при скарлатине, кори, гриппе. Возбудителем и поддерживающим стойкое воспаление в ухе фактором бывает кокковая флора, но особенно упорно протекает процесс, вызываемый протеем, синегнойной палочкой.

Клинически выделяют две формы хронического гнойного среднего отита — мезотимпанит и эпитимпанит.

Мезотимпанит характеризуется длительным гноеотделением из уха, иногда с ремиссиями. Гной вязкий, клейкий, тягучий, в большом количестве, без запаха. Как правило, мезотимпанит не дает осложнений. Перфорация центрального типа занимает часть pars tensa, имеет различные размеры, но ее край не доходит до края барабанной перепонки, остается ее ободок.

Слух бывает снижен вследствие нарушения звукопроведения (ухудшение слышимости низких звуков, латерализация звука в сторону хуже слышащего уха, отрицательный опыт Ринне, кривая костной проводимости может быть в норме, воздушной — опускается до 40—60 дБ).

Для мезотимпанита типично поражение в основном только слизистой оболочки всех отделов среднего уха.

Эпитимпанит

Для данной формы хронического гнойного среднего отита характерно также длительное гноеотделение из уха, но отделяемое иное: густой, желтовато-зеленоватый гной с резким, гнилостным запахом, иногда с примесью крови. В ряде случаев определяются элементы холестеатомы. Перфорация краевая, занимает часть или всю pars flaccida, может быть дефект костной стенки надбарабанного пространства (аттика). Через перфорационное отверстие бывают видны грануляции ярко-красного цвета, полипы. Больной, может указывать на головную боль в области виска, снижение слуха.

На рентгенограмме височных костей выявляется деструкция в области надбарабанного пространства.

Эпимезотимпанит

Для него характерны жалобы и признаки первых двух групп заболеваний. Эпимезотимпанит указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме фиксируются большие разрушения височной кости.

Типы перфораций барабанной перепонки при мезотимпаните (а) и эпитимпаните (б)
Типы перфораций барабанной перепонки при мезотимпаните (а) и эпитимпаните (б)

Лечение

При мезотимпанитах в основном консервативное, направлено на прекращение гноеотделения, санацию полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Оперативное вмешательство ограничивается аденотомией, операциями в полости носа, околоносовых пазухах. Медикаментозное лечение в основном местное: эвакуация вязкого секрета из уха, разжижение его для более полного отсасывания, применение антибиотиков, вяжущих средств, "уплотняющих" отечную слизистую оболочку, кортикостероидных препаратов, УФО, УВЧ, облучение расфокусированным гелий-неоновым лазером. Спектр применяемых лекарственных препаратов для лечения больных гнойным мезотимпанитом очень широк.

Помимо спиртовых растворов борной кислоты, используют колларгол, протаргол, софрадекс, диоксидин, растворы и порошки антибиотиков, слабый раствор (0,25 %) формалина, раствор фурацилина, 0,25 % раствор нитрата серебра, с успехом применяют также препараты озона (газообразный озон и озонированный изотонический раствор натрия хлорида). Последние особенно показаны больным, у которых высевается полирезистентная патогенная микрофлора к антибактериальным препаратам или наблюдается их непереносимость (аллергические реакции) и др. Часто бывает необходимо восстановление функции слуховой трубы. Для этого используют продувание ушей по Политцеру, катетеризацию труб.

Промывание надбарабанного пространства
Промывание надбарабанного пространства

При эпитимпаните применяют как хирургическое, так и консервативное лечение. Наряду с лекарственными средствами, которые используют при лечении больных мезотимпанитом, производят удаление грануляций и полипов из слухового прохода и барабанной полости, туширование слизистой оболочки химическими средствами, "уплотняющими" слизистую оболочку.

Для эвакуации содержимого из верхних этажей барабанной полости, отток из которых бывает затруднен, используют метод промывания надбарабанного пространства. В этом случае вместе с вводимой под определенным давлением промывной жидкостью (фурацилин, изотонический раствор натрия хлорида, спиртовые растворы борной, салициловой кислот) вымываются густой гной, плотные массы холестеатомы. Промывание должно проводиться теплыми растворами во избежание раздражения лабиринта многократно. Промывная жидкость играет роль не только эвакуирующего гной средства, но и оказывающего целебное воздействие на ткани уха.

Полипы удаляют под местным обезболиванием (раствором тримекаина, дикаина и др.) маленькой петлей, специальными щипцами.

Большей части больных с эпитимпанитом требуется оперативное вмешательство на височной кости. Операции могут быть экономными ("щадящая" операция на ухе) и "радикальными", "общеполостными", объединяющими полость сосцевидного отростка, барабанную полость и наружный слуховой проход. Цель "радикальной" или экономной операции — предотвратить возможность тяжелых осложнений эпитимпанита (менингит, отогенный сепсис, абсцесс мозга и мозжечка, лабиринтит, парез лицевого нерва).

При щадящей операции, когда у больного выявлен "чистый" эпитимпанит, производят аттикоантротомию, стараясь сохранить элементы звукопередающей системы среднего уха, а следовательно, сохранить слух.

При "радикальной" операции добиваются тщательного удаления под микроскопом всех мельчайших очагов некроза костной ткани и проводят пластику образовавшейся полости за счет окружающих тканей кожи с целью добиться выстилки всей раневой поверхности эпидермальным слоем. Только полная эпидермизация стенок полостей уха позволяет надеяться на прекращение гноеотделения, прогрессирования деструктивного процесса.

В послеоперационном периоде требуется упорное долечивание с использованием витаминотерапии, местного применения антибиотиков, ферментов, физиотерапевтических методов — УФО, УВЧ, гелий-неоновой лазеротерапии.

В случае эпимезотимпанита в зависимости от степени разрушений в ухе, активности воспалительного процесса, характера отделяемого применяют комбинированные методы лечения (промывание надбарабанного пространства, удаление грануляций, прижигание, туширование слизистой оболочки соответствующими препаратами), а также прибегают к радикальной операции.

Полость в сосцевидном отростке после "радикальной" операции. Охватывает полость слухового прохода, сосцевидного отростка и барабанную полость. Задняя стенка слухового прохода снята


Полость в сосцевидном отростке после "радикальной" операции. Охватывает полость слухового прохода, сосцевидного отростка и барабанную полость. Задняя стенка слухового прохода снята

Таким образом, показаниями к санирующей радикальной операции на височной кости следует считать эпитимпанит с упорным гноеотделением и деструкцией костных стенок (о чем свидетельствуют наличие грануляций, полипов и данные рентгенологического исследования), эпитимпанит и его осложнения. При эпимезотимпаните показания к хирургическому лечению аналогичны.

После успешно проведенной санирующей операции и прекращения гноеотделения из уха в ряде случаев бывает показана операция по улучшению слуха — тимпанопластика. Эта операция применима при всех трех видах хронического воспаления среднего уха.

 Типы тимпанопластики
Типы тимпанопластики (1—5)

В зависимости от степени разрушения структур звукопроводящего аппарата приходится использовать различные виды тимпанопластики. В основе классификации применяемых оперативных вмешательств лежат принципы, выдвинутые в 50-х годах XIX столетия Х.Вульштейном.

В соответствии с этими принципами различают 5 типов тимпанопластики.
1. Если разрушена барабанная перепонка, цепь слуховых косточек сохранена, слуховая труба проходима, тугоухость только кондуктивного типа, гноеотделение отсутствует, то воссоздают искусственную барабанную перепонку из различных тканей (фасция мышцы, надхрящница, надкостница, консервированные ткани, например твердая мозговая оболочка). Она выполняет роль экрана по отношению к окну улитки и концентрирует давление звуковой волны на цепь слуховых косточек.
2. Если разрушены барабанная перепонка и молоточек, гноеотделение из уха устранено, слуховая труба проходима и выявлена тугоухость кондуктивного типа, то лоскут укладывают на сохранившуюся наковальню, связанную с подвижным стременем. Санируют костные полости надбарабанного пространства, сосцевидного отростка.
3. Если разрушены барабанная перепонка, молоточек и наковальня и наблюдается деструктивный процесс в костных структурах сосцевидного отростка, то лоскут укладывают в санированную полость таким образом, чтобы он касался головки подвижного стремени и в то же время экранировал окно улитки, создавая разницу звукового давления на окна лабиринта.
4. При разрушениях всей звукопередающей системы и сохранении лишь подвижного основания стремени лоскутом прикрывают нишу окна улитки. Лоскут экранирует нишу, и тем самым обеспечивается разница звукового давления на окна лабиринта.
5. При тотальном разрушении звукопередающей системы с фиксированным в нише окна преддверия основанием стремени на первых этапах становления тимпанопластики прибегали к созданию нового "овального окна" вблизи ампулы горизонтального полукружного канала, а круглое окно, как при четвертом типе операции, экранировалось тимпанальным лоскутом. Вновь созданное окно в полукружном канале закрывается также эластичным лоскутом (фасция, стенка вены).

Наиболее распространенным видом тимпанопластики считается третий. Четвертый и пятый типы операции менее эффективны с точки зрения улучшения слуха, чем типы операции, при которых сохраняются слуховые косточки.

При всех типах тимпанопластики обязательными условиями бывают сохранение функций слуховой трубы (даже ее искусственное восстановление), а также сохранность рецепторного отдела внутреннего уха.

Холестеатома

Представляет собой опухолевидное образование, состоящее из плотной массы эпидермиса, пропитанного холестерином. Холестеатома растет медленно, годами, достигает размеров горошины, лесного ореха и более. По мере увеличения полностью разрушает костные структуры как среднего, так и внутреннего уха, вызывая проникновение инфекции из гнойного очага в среднем ухе в окружающие области. Холестеатома имеет серовато-беловатую окраску, окружена оболочкой (капсулой). При нагноении холестеатома издает отвратительный гнилостный запах. В наружный слуховой проход она может проникать через перфоративное отверстие, в этом случае бывают видны ее крошковидные массы или чешуйки беловатой окраски.

Впервые холестеатома была описана Крувелье (1836), который назвал ее "жемчужной опухолью", подчеркнув особенности роста холестеатомы слоями от центра к периферии. Вирхов более подробно описал холестеатому и выделил "первичную" и "вторичную" холестеатомы. Вторичная, как правило, возникает на фоне хронического воспаления, а первичная встречается в мозговой ткани. Существует много теорий образования и развития холестеатомы среднего уха. Одна из них объясняет ее образование врастанием эпидермиса через краевую перфорацию при эпитимпаните, отторжением эпителия, пропитыванием гноем, неуклонным ростом. Другая теория сводится к тому, что метаплазия эпителия в эпидермис и его отторжение приводят к развитию холестеатомы. Третья теория — теория "заблудившихся" клеток подразумевает, что эпидермальные участки, существующие в эмбриональном периоде, образуют холестеатому в полостях среднего уха. На рентгенограмме выявляется дефект, образованный холестеатомой в костных тканях.

Холестеатома среднего уха
Холестеатома среднего уха

Лечение

Наличие холестеатомы является абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости. Только полное, тщательное удаление всей холестеатомы вместе с ее оболочкой может предотвратить ее рецидив.

Хронический экссудативный средний отит

Число больных экссудативным средним отитом постепенно увеличивается. Причиной этого считают очень широкое применение различных антибиотиков, начиная с детского возраста, что снижает процент гнойных заболеваний уха, но увеличивает процент различных форм экссудативного среднего отита.

Хронический экссудативный средний отит (гель-отит, серозный отит, евстахиит) характеризуется скоплением в барабанной полости, слуховой трубе и в клетках сосцевидного отростка большого количества клейкого и тягучего секрета. Этот желеподобный секрет нарушает подвижность цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, лабиринтных окон.

Больных беспокоят стойкое снижение слуха, шум в ушах, ощущение переливания жидкости в ухе при перемещении головы. Заболевание возникает вследствие нарушения функций слуховой трубы, которое в свою очередь бывает обусловлено патологией полости носа (аденоиды, ринит, искривление перегородки носа) и резким увеличением количества бокаловидных клеток вблизи тимпанального отверстия слуховой трубы, вырабатывающих вязкий секрет.

Отоскопия (в том числе пневматической воронкой Зигле) позволяет различить уровень жидкости за барабанной перепонкой, воздушные пузыри в жидкости. Барабанная перепонка — от желтоватого до синюшного цвета.

На аудиограмме и тимпанограмме выявляется дисфункция среднего уха.

Лечение

Санация носоглотки (аденотомия), восстановление вентиляционной и эвакуаторной функций слуховой трубы, продувание ушей, медикаментозное и хирургическое лечение. Проводят шунтирование барабанной полости, т.е. вводят через разрез перепонки специальную трубочку, через которую возможно введение лекарственных средств, уменьшающих секрецию желез, разжижающих секрет (в последующем его отсасывают).

Шунтирование правой барабанной полости
Шунтирование правой барабанной полости

Отверстие для шунта создают как при парацентезе, так и с помощью СО2-лазера. Поскольку в развитии этой стойкой тугоухости кондуктивного типа существует аллергический фактор, проводят гипосенсибилизирующую терапию.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология