Заболевания селезенки. Спленэктомия

25 Сентября в 22:35 2639 0


Спленэктомия

Хотя отношение к спленэктомии существенно изменилось за последние 20 лет, однако и до настоящего времени эта операция продолжает оставаться не таким уж редким вмешательством. При травме селезенки спленэктомию производят редко, поскольку в основном успешно применяется консервативное лечение с сохранением селезенки, а кроме того, всем известно о возможности развития постспленэктомического сепсиса.

Спленэктомия по поводу травмы практически полностью ушла из клинической хирургической практики, и производится это вмешательство в экстренном порядке лишь у детей с ИТП и тяжелыми кровоизлияниями в ЦНС. В большинстве случаев, таким образом, спленэктомия осуществляется сугубо избирательно. При врожденной гемолитической анемии спленэктомия остается показанной, как и прежде. При всех других заболеваниях спленэктомию производят редко.

Избирательной спленэктомии должна предшествовать иммунизация пневмококковой вакциной (Pneumovax или другие вакцины против Haemophilus influenzae и менингококка) с целью снижения риска развития и тяжести послеоперационного сепсиса. До- и интраоперационное введение антибиотиков, направленных на борьбу с пневмококком и Н. influenzae, должно быть продолжено в течение длительного времени.

Анестезиолог должен обеспечить максимальную мышечную релаксацию и минимальное растяжение кишечных петел ь, избегая при этом применения закиси азота и используя назогастральную аспирацию. Положение больного на операционном столе — с приподнятым боком. Для спленэктомии, иногда сочетающейся с холецистэктомией, может быть использован как поперечный, так и вертикальный разрез.

Какой бы ни был выбран доступ, разрез должен быть достаточно широким, а рану необходимо максимально раскрыть — это принципиально важно. В настоящее время существуют новые модели самозакрепляющихся ранорасширителей, которые в этом плане значительно упрощают операцию. До начала мобилизации селезенки необходимо подойти к сосудам. Лучше всего это сделать путем выделения и перевязки селезеночной артерии в области дорсальной части поджелудочной железы. Селезенка после этого значительно сокращается, и если возникает кровотечение при ее мобилизации, то оно незначительно, если первоначально лигирована артерия.

Аневризма селезеночной артерии у детей встречается чрезвычайно редко, тем не менее, если она есть, то во время спленэктомии может возникнуть ее разрыв. После перенесенного воспаления, инфарктов или эмболизации селезенка бывает окружена плотными, пронизанными сосудами сращениями и спайками. При портальной гипертензии околоселезеночные вены обычно большие и очень легко повреждаются.

Первая ступень в мобилизации селезенки — рассечение брюшины сзади и сбоку, что иногда может вызвать затруднения, особенно там, где начинаются короткие желудочные сосуды (см. рис. 43-5). Следует соблюдать осторожность при их перевязке и рассечении, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка, что вполне может произойти, если желудок растянут. После рассечения брюшинных складок и коротких желудочных сосудов селезенку выводят в рану без затруднений.

Выделить и рассечь, перевязав, сосуды в воротах селезенки значительно проще после лигирования селезеночной артерии. Если возникает кровотечение из капсулы или коллатералей, его останавливают наложением зажима на ворота. Хотя сосуды ворот намного проще разделять спереди, однако из заднего доступа лучше видно, насколько тесно хвост поджелудочной железы прилежит к воротам селезенки. Если хвост поджелудочной железы действительно очень тесно входит в ворота селезенки, его следует отсечь, ушив поджелудочную железу нерассасывающимися швами.

Если спленэктомия выполняется по поводу заболевания крови, необходимо провести тщательную ревизию с целью выявления добавочных селезенок, поскольку необнаруженные и оставленные добавочные селезенки могут поддерживать те нарушения, по поводу которых производилась спленэктомия. В большинстве случаев добавочные селезенки бывают в единственном числе, но встречается и несколько селезенок — до 5 и более.

Они обычно расположены в зоне ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, но иногда обнаруживаются в большом сальнике, желудочно-селезеночной, желудочно-толстокишечной и селезеночно-почечной связках, а также по ходу селезеночной артерии и в области поджелудочной железы.

Частичная хирургическая спленэктомия может быть выполнена путем разделения сосудов верхней и нижней половин селезенки и резекции одной из половин по линии сосудистой демаркации. Рану оставшейся половины селезенки ушивают как «рыбий рот» нерассасывающимися швами. Можно подшить к селезенке сальник. Применяют также микроволокнистый коллаген, тромбообразующие средства, викриловую сетку. После частичной спленэктомии может происходить регенерация селезенки.

Нехирургическую частичную резекцию производят путем эмболизации селезенки различными веществами: аутогемотромбами, поливиниловым спиртом, бутил-2-цианоакрилатом, рассасывающейся желатиновой губкой. Лучше осуществлять эту процедуру поэтапно, через каждые несколько недель, постепенно «наращивая» эмболизацию (30%) и назначая после процедуры антибиотики и анальгетики. Слишком массивная за один сеанс эмболизация может привести к развитию абсцесса, разрыва селезенки, периспленита, панкреатита и выпотного плеврита.

Единственным недостатком эмболизации является трудность осуществления спленэктомии, если она в последующем понадобится, поскольку вокруг селезенки образуются довольно плотные сращения. Тем не менее этот нехирургический метод применяется достаточно успешно при атрезии желчных ходов, болезни Гоше, талассемии, особенно если эмболизируется менее, чем три четверти увеличенной селезенки.

Для того, чтобы селезенка была в состоянии осуществлять свою иммунную функцию, необходимо, чтобы осталось не менее одной третьей — одной четвертой части ее паренхимы. Гипоспленизм может развиться через 3—6 месяцев. Частичной спленэктомии должна предшествовать вакцинация с защитой антибиотиками в течение всего этого времени.

После спленэктомии могут развиваться как общие, так и специфические осложнения. Госпитальная летальность после спленэктомии намного ниже 1 % и обычно связана с исходным заболеванием. Наибольшее значение имеет постспленэктомическое наслоение инфекции (ПСНИ), на долю которого приходится 6% осложнений и 3% летальности.

«Гематологические» результаты спленэктомии незначительны. Количество эритроцитов меняется мало, но появляются цитоплазматические включения (тельца Хайнца, Хауэлла-Жолли, сидероциты). Общее число лейкоцитов возрастает, сначала за счет гранулоцитов, а в отдаленные сроки — за счет лимфоцитов и моноцитов.


Спленоз и трансплантация

Спленоз или аутотрансплантация кусочков селезенки обычно происходит в результате отрыва ее фрагментов и может локализоваться в любом отделе живота. Выявляется спленоз, как правило, случайно при оперативных вмешательствах, предпринимаемых совершенно по иному поводу. Основой для разработки Симпсоном консервативного подхода к лечению травмы селезенки, послужило наблюдение Wansborough из Детского Госпиталя в Торонто, опубликованное в 1940-х годах: «Ребенок, у которого в прошлом подозревалась травма селезенки, погиб в автокатастрофе.

При патологоанатомическом исследовании неожиданно в брюшной полости обнаружен полностью заживший поперечный разрыв селезенки со сформировавшимися двумя изолированными сегментами на двух отдельных ножках». Кусочки селезенки гистологически отличаются от добавочных селезенок тем, что в их капсуле отсутствуют эластические или гладкомышечные волокна.

При обнаружении селезеночных имплантатов их следует оставлять на месте, не убирая. Однако эти имплантаты, согласно существующим предположениям, не способны адекватно «очищать» инкапсулированные бактерии, а потому пациенту необходимо проводить такое же лечение, как при асплении.

Спленэктомия после пересадки печени у детей эффективна в плане предупреждения лейкопении, которая может развиваться в результате применения азатиоприна, используемого для подавления реакции отторжения.

Постспленэктомический сепсис

То, что селезенка «вынесла» груз эволюции, практически не изменившись в своем строении по сравнению с тем, что она из себя представляла у примитивных рыб, говорит о ее большой значимости для выживания организма. Со времени появления в 1952 году первого клинического наблюдения опубликовано много работ, подтверждающих увеличение частоты тяжелых инфекционных заболеваний после спленэктомии, производимой по любому поводу и в любом возрасте. Эпизоды развития сепсиса связаны с постспленэктомическим наслоением инфекции (ПСНИ).

Благодаря своеобразному анатомическому и сосудисто-циркуляторному строению, селезенка выполняет важную фагоцитарную функцию, удаляя из кровеносного русла некоторые вещества, коллоиды и бактерии. У грудных и маленьких детей наиболее часто бактериемия связана с пневмококком. Селезенка является первичным объектом, где происходит «очищение» крови при бактериемии у молодых или неиммунизированных пациентов.

Спленэктомия приводит к возникновению различных иммунных нарушений, включая ослабление образования антител в ответ на внутривенную иммунизацию некоторыми антигенами, недостаточность фагоцитоз-активизирующего пептида (tuftsin), а также снижение в сыворотке уровня иммуноглобулина М (IgM), пропердина и опсонинов. Хотя в эксперименте на животных установлено, что достаточно 25% селезеночной ткани, чтобы обеспечить организму адекватную антибактериальную защиту, однако у человека это положение пока не нашло убедительных подтверждений.

Степень риска развития постспленэктомической инфекции зависит от возраста пациента и характера заболевания. Наибольший риск отмечается у грудных детей. Опасность развития инфекции медленно снижается по мере взросления ребенка, но никогда не исчезает полностью. Около 80% случаев ПСНИ возникает в течение первых двух лет после спленэктомии.

У детей в возрасте до 4 лет частота развития сепсиса в два раза выше, чем в других возрастных группах. Чем более серьезное заболевание привело к поражению селезенки, тем выше риск развития тяжелой инфекции. У нормальных здоровых детей такие тяжелые заболевания как менингит и септицемия развиваются менее, чем у 1% детей, в то время как у пациентов с аспленией заболеваемость сепсисом колеблется, в зависимости от причины, послужившей показанием к спленэктомии, от 1,5 до 80% (в среднем 6%).

Самый низкий показатель частоты развития сепсиса отмечается после спленэктомии при травме, самый высокий — при талассемии, все другие заболевания «распределяются» между этими двумя «крайностями». Какое бы заболевание ни послужило поводом для спленэктомии, риск развития сепсиса после операции увеличивается во много раз. Летальность при сепсисе у таких пациентов достигает 11%, в среднем составляя 3%.

ПСНИ начинается внезапно, остро с тошноты, рвоты, затем появляется спутанность сознания, быстро развиваются судороги, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, кома и у 50—75% детей при такой картине в течение нескольких часов наступает смерть. При посмертном исследовании часто выявляются кровоизлияния в коре надпочечников (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Возбудителем подобной тяжелой инфекции в 50% наблюдений бывает пневмококк, кроме того, могут быть и менингококк, Escherichia coli, Н. influenzae, Staphylococcus и Streptococcus.

Предупредить возникновение инфекции очень просто — не производить спленэктомию. Однако если спленэктомия все же абсолютно показана, то снизить до минимума частоту развития и летальность от постспленэктомической инфекции можно с помощью ряда профилактических мероприятий. За несколько недель до планируемой спленэктомии необходимо провести иммунизацию поливалентным пневмококковым антигеном (можно также Н. influenzae и менингококковым), поскольку ответ на иммунизацию у больных с аспленией ослаблен.

Эта иммунизация у детей первых двух лет жизни может быть не столь эффективна, как у пациентов более старшего возраста. Вакцина воздействует только на 80% пневмококков и обеспечивает защиту организма в течение 4—5 лет, поэтому в настоящее время рекомендуется в дальнейшем проводить ревакцинацию.

Поскольку все же вакцинация не гарантирует абсолютную защиту от инфекции, многими настоятельно рекомендуется параллельное назначение антибиотиков (пенициллин) на несколько лет и даже на неопределенный срок. Другие исследователи предлагают для защиты от Н. influenzae применять ампициллин, особенно у детей в возрасте до 10 лет.

Поскольку считается, что в большинстве случаев сепсиса, связанного с гипоспленией, летальные исходы могут быть предотвращены, то при возникновении у больного эпизодов подъема температуры до высоких цифр необходимо немедленно начинать активное лечение. Родители спленэктомированных детей должны быть предупреждены о необходимости экстренно обращаться к врачу при повышении температуры у ребенка, чтобы можно было квалифицированно и срочно разобраться в причинах гипертермии и начать лечение как можно более быстро.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6272 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6217 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5940 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия