Язвенный колит у детей. Лечение

16 Сентября в 13:49 932 0


Консервативное лечение

Медикаментозное лечение ЯК является, к сожалению, не специфическим, а лишь симптоматическим. И маловероятно, чтобы нехирургическое лечение могло изменить ход болезни и уж тем более привести к выздоровлению. У многих детей с легким течением ЯК и локализацией поражения в прямой и сигмовидной кишке можно достичь длительной ремиссии с помощью только сульфасалазина (азульфидина).

В случаях тяжелого обострения хронического колита быстро ликвидировать симптомы помогает короткий курс (2—3 месяца) кортикостероидов (преднизон). Дозу стероидов быстро снижают и, как только становится возможным, переходят на применение их через день. Длительное использование преднизона часто вызывает неблагоприятные побочные эффекты, включая задержку роста, остеопороз и синдром Кушинга. Для более быстрого достижения результатов лечения оральное применение стероидов можно комбинировать с ректальным или с клизмами с мезалазином (Rowasa).

Стероидная терапия должна сопровождаться введением Н2-блокаторов, например циметидина (Tagamet) и ранитидина, а иногда и оральных антацидов для профилактики пептических язв и гастрита. Антидиарейные препараты, такие как дифеноксилат гидрохлорид с атропином (Lomotil) или лоперамид (Imodium) могут способствовать нормализации стула и снятию спастических болей в животе. Однако эти препараты следует применять с осторожностью, поскольку они, как и опиаты, иногда могут способствовать развитию токсической мегаколон. Из других лекарств, обладающих определенной эффективностью, следует назвать антибиотики (метронидазол) и транквилизаторы. Имеет значение и соответствующая диета с исключением или сведением к минимуму содержания в ней шоколада, уксуса, острой пищи, свежих овощей, орехов. Выраженная анемия и гипоальбуминемия требуют переливаний крови или альбумина (либо и того и другого).

Во время тяжелых обострений ЯК большинство пациентов нуждаются в госпитализации, инфузионной жидкостной терапии, парентеральном питании (с ограничением энтерального), в увеличении дозы стероидов. Подобное лечение устраняет метаболический дефицит, но, как правило, не меняет течение колита. Главная цель парентерального питания — регуляция азотистого баланса и тем самым снижение риска предстоящего хирургического вмешательства. Прогрессирование болезни или отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием к срочной операции. Если же обострение стихает, пациента переводят на щадящую («легкую») диету.

При хроническом ЯК рекомендуется проведение иммуносупрессивной терапии (азатиоприн, 6-мер-каптопурин, циклоспорин), но ее эффективность многими исследователями подвергается сомнению, в то время как побочные эффекты могут быть довольно серьезными. Что же касается психотерапии, то она, несомненно, помогает пациенту с хроническим ЯК приспособиться к болезни, ее осложнениям и проводимой терапии. Однако более важна не сама по себе психотерапия, а возможность для больного лечиться именно у того доктора, к которому он питает симпатию, доверие и на которого может спокойно положиться.

Оперативное лечение

В прошлом основным методом хирургического лечения язвенного колита было удаление пораженной толстой и прямой кишки. Поскольку данное вмешательство сопровождалось наложением постоянной илеостомы, то вряд ли стоит удивляться, почему операцию часто откладывали, стараясь всячески от нее воздержаться — слишком высок был риск вмешательства и частота осложнений. С того времени, как в арсенале хирургических методов появилась операция удаления слизистой прямой кишки и эндоректального низведения подвздошной кишки, для больных с хроническим ЯК появились совершенно иные, более благоприятные перспективы.

Показания к операции у детей с ЯК могут быть подразделены на относительные и срочные. При хронической форме заболевания показаниями (относительными) к хирургическому лечению являются: сохраняющаяся (несмотря на проводимую консервативную терапию) клиническая симптоматика, задержка физического развития, обусловленные колитом серьезные ограничения физической активности ребенка и неудовлетворительное «качество жизни». Срочные показания к оперативному вмешательству (25%) включают в себя: тяжелое обострение заболевания с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, массивное кровотечение из прямой кишки, токсическую мегаколон. Тщательное наблюдение (с мониторингом) за пациентами и проведение стероидной терапии позволяют свести к минимуму число больных, которых приходится оперировать в срочном порядке.

Желательно максимально перемещать акцент на операции по относительным показаниям. Если вмешательство предпринимается в связи с задержкой роста и развития, то операцию (удаление пораженной толстой кишки) необходимо осуществить в том возрасте, когда эпифизы еще «открыты», а соответственно, есть резервы и возможности для роста и развития. Для правильного и, главное, своевременного принятия решения о необходимости оперативного вмешательства (как альтернативы длительному консервативному лечению) следует в процессе лечения ребенка с ЯК тщательно и регулярно проводить оценку динамики развития болезни и состояния больного. Этот контроль должен осуществляться как хирургом, так и гастроэнтерологом (желательно совместно).

В процессе подготовки к операции необходимо в деталях обсудить с ребенком и родителями варианты возможного хирургического вмешательства. Очень полезно для больного общение с пациентами одного с ним пола и возраста, которые уже были оперированы. Это помогает в какой-то степени преодолеть страх, выяснить все, что касается илеостомии, и убедиться в необходимости операции. При подготовке ребенка и родителей к илеостомии очень полезны их беседы с «энтеростомистами» — специалистами по ведению больных с энтеростомами. В дооперационном периоде при тяжелых нарушениях питания проводят короткий курс парентеральной гипералиментации. Корригируют также анемию, гипоальбуминемию и электролитные нарушения.

Кортикостероидную терапию, если она проводилась, не прерывают, а продолжают, чтобы избежать в предоперационном периоде обострения заболевания. В течение двух суток перед вмешательством ребенку разрешают только пить. От очистительных клизм следует воздержаться, поскольку они могут провоцировать обострение колита. Перед операцией назначают антибиотики: энтерально за 18 часов (неомицин и эритромицин) и внутривенно за 4 часа (гентамицин и клиндамицин).

Эффективным радикальным одноэтапным методом хирургического лечения ЯК является тотальная проктоколэктомия. Ее применяли в течение более, чем 40 лет, при этом отмечалась низкая летальность и малое число осложнений.

Вид живота после одноэтапной проктоколэктомии с наложением постоянной илеостомы
Вид живота после одноэтапной проктоколэктомии с наложением постоянной илеостомы


Однако необходимость жить с постоянной илеостомой, используя различного рода калоприемники, не может не вызывать серьезного беспокойства детей с тяжелым колитом, которым рекомендуют колэктомию, а также их родителей. И хотя ребенок довольно легко овладевает навыками ухода за илеостомой, тем не менее наличие стомы с калоприемниками часто является серьезной помехой, существенно ограничивающей физическую активность ребенка и участие его в нормальной социальной жизни.

Такие серьезные осложнения как послеоперационная импотенция и дисфункция мочевого пузыря очень редко возникают у детей после проктоколэктомии, однако возможность их возникновения — еще один фактор, заставляющий многих детей, родителей и докторов воздерживаться от операции, откладывать ее. А когда все же необходимость хирургического лечения становится абсолютно очевидной, пациент может быть уже столь тяжело истощен длительным колитом или стероидной терапией, что возникают необратимые системные осложнения.

В прошлом некоторые хирурги пытались производить при ЯК субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки и созданием илеоректального анастомоза. Однако у большинства пациентов, перенесших это вмешательство, продолжалось тяжелое течение колита (в оставшейся прямой кишке), требовавшее непрерывной медикаментозной терапии и в конечном счете удаления прямой кишки. Вот почему эта операция (илеоректальный анастомоз) редко применялась при лечении ЯК.

С большим энтузиазмом была встречена предложенная Коком (Коck) операция создания постоянного резервуара из подвздошной кишки (с клапаном) в сочетании с илеостомией, что избавляло больного от необходимости ношения калоприемника на илеостоме. Опорожнение кишки обеспечивалось в таком случае периодическим (несколько раз в день) введением силастикового катетера в резервуар. Однако осложнения, связанные с задержкой содержимого при недостаточном опорожнении и растяжением кишки, хроническое воспаление резервуара, а также недостаточность клапана вынуждали производить множественные повторные операции, а иногда (у некоторых больных) даже удалять этот резервуар. Из-за перечисленных недостатков данная операция производится в настоящее время в основном у тех пациентов, которые уже не только имели постоянную илеостому, но и испытывали связанные со стомой чрезвычайные трудности и осложнения.

Поскольку ЯК является болезнью преимущественно слизистой оболочки, то для радикального лечения этого заболевания в последние 13 лет стала все чаще использоваться модификация операции удаления слизистой, описанная Соаве в 1965 году для лечения болезни Гиршпрунга. Было доказано, что удаление всей слизистой прямой кишки вплоть до зубчатой линии не оказывает существенного влияния на функцию аноректального сфинктера. Что же касается клинического применения операции эндоректального низведения подвздошной кишки, то можно сказать, что к этому вмешательству относились без особого энтузиазма и с большой осторожностью до тех пор, пока Мартин с соавторами в 1977 году не опубликовали сообщение о хороших результатах операции прямого низведения подвздошной кишки у 15 из 17 оперированных детей.

Хотя в последующие годы предлагались многочисленные модификации, однако данное вмешательство и в настоящее время остается одним из наиболее предпочтительных методов хирургического лечения не только ЯК, но и фамильного полипоза. Большим достоинством этой операции является отсутствие постоянной стомы и необходимости повторных катетеризаций, которые приходится производить после операции Кока. Кроме того, после эндоректального низведения у ребенка устанавливается близкий к нормальному процесс дефекации.

Первоначально операции заключались в непосредственном, «прямом» эндоректальном низведении подвздошной кишки, однако у большинства пациентов после вмешательства отмечался частый стул, частые позывы к опорожнению кишечника и недержание кала в той или иной степени. Все это объясняется передачей перистальтических волн в низведенной подвздошной кишке вниз непосредственно на анальный анастомоз. Именно поэтому большинство хирургов стали дополнять операцию низведения созданием над илеоанальным анастомозом резервуара подвздошной кишки, что способствует уменьшению перистальтики в дистальном отделе подвздошной кишки и образованию зоны задержки каловых масс. Поскольку ректальный мышечный футляр, независимо от способа создания резервуара, остается неповрежденным на протяжении по меньшей мере 4 см, то после операции остаточное давление анального сфинктера и сила его сжатия довольно быстро (в течение 6 недель) приближаются к нормальным показателям.

Ранний опыт операций низведения четко показал,  что для уменьшения риска послеоперационных воспалительных осложнений со стороны малого таза совершенно необходима защитная илеостома (полностью опорожняющая кишку) по меньшей мере на 3 месяца, тем более, что дети с хроническим ЯК, которые длительно получают стероиды, часто имеют нарушения питания и сниженный иммунитет.



Три основных типа резервуара используются в клинической практике: S-образный, J-образный и латеральный или боковой.

Резервуары из подвздошной кишки, дополняющие эндоректальное ее низведение после колэктомии и удаления слизистой прямой кишки: А, S-образный; В, J-образный; С, латеральный
Резервуары из подвздошной кишки, дополняющие эндоректальное ее низведение после колэктомии и удаления слизистой прямой кишки:
А, S-образный; В, J-образный; С, латеральный

S-образный резервуар создается с помощью обычных (ручных) швов, что требует большего операционного времени, чем формирование других видов резервуара. Кровоснабжение нижней части подвздошной кишки при этом может быть частично нарушено за счет изгиба брыжейки, особенно если она утолщена. В результате возникает задержка содержимого в кармане резервуара — довольно обычное и характерное осложнение, вынуждающее часто прибегать к опорожнению резервуара с помощью ирригационного катетера. Через несколько месяцев после создания резервуара он нередко увеличивается, а терминальная его часть удлиняется, что может потребовать хирургической ревизии. Оперативное вмешательство в подобной ситуации очень затруднено из-за причудливого расположения сосудистой «ножки».

J-образный резервуар в большинстве случаев создается с помощью сшивающих аппаратов. Главное его преимущество состоит в том, что нижний конец резервуара располагается в непосредственной близости от ануса, недостаток же — в трудности низведения подвздошной кишки до ануса без натяжения, особенно у крупных или высоких пациентов. Кроме того, наложение анастомоза «бок подвздошной кишки — в анус» технически сложнее, чем создание концевого анастомоза, и сопровождается несколько более высокой частотой илеоанальных стриктур.

В 1980 году мы опубликовали наши собственные данные о клиническом применении операции создания латерального изоперистальтического резервуара подвздошной кишки у детей с ЯК или полипозом. Данный метод в современном его варианте заключается в пересечении подвздошной кишки в 1 см от илеоцекального угла и мобилизации брыжейки до начала верхней брыжеечной артерии, что обеспечивает свободное (без натяжения) низведение подвздошной кишки до ануса. Острый ЯК редко распространяется у детей на терминальный отдел подвздошной кишки. Толстую кишку с сальником удаляют до уровня входа в малый таз.

Патологоанатом срочно исследует препарат, чтобы убедиться в отсутствии болезни Крона и малигнизации. Переходную складку брюшины рассекают по всей окружности и прямую кишку мобилизуют (с помощью каутера) вниз до уровня, расположенного в 4 см от зубчатой линии. На этом уровне прямую кишку пересекают через все слои. Анус расширяют, делают разрез слизистой по окружности на уровне зубчатой линии. Слизистую отделяют от подлежащего мышечного слоя кверху с осторожностью и удаляют (всю слизистую). Производят тщательный гемостаз.

Подвздошную кишку пересекают приблизительно в 12 см от ее конца, сохраняя при этом кровоснабжение отсеченного сегмента. Проксимальную часть подвздошной кишки сопоставляют с дистальным сегментом и накладывают латеральный изоперистальтический анастомоз между противобрыжеечными стенками этих сегментов, используя сшивающий аппарат, предназначенный для наложения ЖК анастомозов. Затем по всей окружности анастомоза накладывают второй ряд непрерывных рассасывающихся швов. Дистальный конец резервуара должен располагаться приблизительно в 1 см от конца подвздошной кишки.

Резервуар подвздошной кишки низводят через ректальный мышечный канал таким образом, чтобы конец подвздошной кишки достигал ануса. Выведенную кишку подшивают к коже анальной области и подлежащим мышцам по всей окружности отдельными рассасывающимися швами. Затем подвздошную кишку пересекают приблизительно в 10 см проксимальнее верхнего конца резервуара и выводят в виде концевой илеостомы. Малый таз дренируют трансабдоминально в течение 4 дней после операции.

После операции начинают быстро снижать дозу внутривенно вводимых стероидов. Оральное введение преднизона можно прекратить через 3 недели. Большинство детей выписываются из госпиталя через 7 дней после операции. Примерно через 3 месяца делают ирригографию (с гастрографином), дабы убедиться, что резервуар подвздошной кишки сформировался надежно, что нет его несостоятельности, патологического хода или каких-либо иных последствий и осложнений. Большинство детей через 3 недели уже способны вести нормальный активный образ жизни.

Вид латерального резервуара на ирригограмме через 3 месяца после операции
Вид латерального резервуара на ирригограмме через 3 месяца после операции


Приблизительно через 4 месяца после первого вмешательства ребенка вновь госпитализируют для закрытия илеостомы. Начиная питание после операции, исключают из рациона шоколад, приправы и острую пищу. Примерно на 6 недель после операции назначают метронидазол. Полезно применение в течение первых нескольких недель небольших доз метамуцила (Metamucil — psyllium hydrophilic mucilloid), что способствует формированию более густых каловых масс. В назначении препаратов, замедляющих перистальтику кишечника, редко возникает необходимость.

В течение последних 13 лет в Медицинском Центре Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе (UCLA — University of California Los Angeles) колэктомия с удалением слизистой прямой кишки и эндоректальным низведением подвздошной кишки была произведена 78 детям в возрасте до 19 лет — 67 пациентам с ЯК и 11 с полипозом. 6 пациентов были в возрасте до 10 лет. В течение этого же периода данная операция выполнена также у 232 пациентов (с ЯК или полипозом) в возрасте 19 лет и старше.

73 детям в качестве первичного вмешательства был создан латеральный резервуар. У 5 пациентов произведена операция низведения кишки без создания резервуара. Всем больным (без исключения) накладывалась защитная илеостома (на 4 месяца). У всех 67 пациентов, прооперированных по поводу колита, после вмешательства отмечено значительное клиническое улучшение.

15 из 73 пациентов с латеральным резервуаром и 4 из 5 с прямым низведением (без резервуара) потребовали повторных вмешательств (25%). Наиболее частым осложнением после операции низведения было хроническое воспаление резервуара, связанное с трудностями его опорожнения из-за стриктуры и обструкции выходного отверстия, длинной ректальной мышечной манжетки или длинной терминальной части (от нижнего конца резервуара до ануса) низведенной кишки. Резервуары длиной более 20 см особенно склонны к перерастяжению со стазом, что приводит к диарее, частому стулу, повышенному газообразованию, избыточному бактериальному росту и неприятным ощущениям в животе.

Наличие у 9 пациентов слишком длинного резервуара явилось показанием к повторному вмешательству (в течение 5 лет после первой операции), которое заключалось в укорочении резервуара до 14 см и менее путем резекции верхнего его конца и создания анастомоза между концом подвздошной кишки и оставшимся резервуаром. У 7 пациентов было одновременно произведено укорочение длинного терминального отдела подвздошной кишки с целью ликвидации обструкции выходного отверстия. Стеноз илеоанального анастомоза легкой или средней степени возник у 6 пациентов и был устранен путем дилатации (в амбулаторных условиях).

Подводя итог обсуждению осложнений, следует сказать, что из 78 детей троим (3,8%) была повторно наложена постоянная илеостома с удалением резервуара. У одного из этих детей, лечившегося с диагнозом ЯК, в конечном счете выявлена болезнь Крона. Шестерым из 78 пациентов пришлось вновь наложить временную илеостому в связи с различными осложнениями или для того, чтобы способствовать нормализации роста и развития в юношеском возрасте. 4 из этих илеостом были в последующем закрыты без каких-либо осложнений и последствий. У 4 из 5 детей, которым было произведено прямое низведение (без резервуара) отмечалось столь серьезное учащение стула, что потребовалась повторная операция с созданием бокового резервуара. Таким образом, 72 из 78 детей в настоящее время имеют функционирующий латеральный резервуар и один ребенок — низведенную кишку без резервуара. Летальных исходов не было ни после первой, ни после повторных операций.

Из 78 пациентов 73 (93,6%) развиваются хорошо. У большинства детей стул отмечается от 3 до 6 раз за сутки (в среднем 4,8/сутки). В первые 3 месяца после операции примерно у 15% пациентов отмечалось дневное каломазание, а у 35% — эпизодическое в ночные часы. К 6 месяцам после операции лишь у 18% детей оставались жалобы на ночное каломазание. Через 2 года каломазание или недержание кала отмечается чрезвычайно редко. 34 пациента занимаются спортом, в том числе и достаточно серьезными видами.

Ни у кого из мальчиков не выявлена импотенция или ретроградная эякуляция. У двух пациенток через 2 года после операции родились здоровые полновесные дети, одни из этих родов были естественным путем. Детальный анализ последних 50 наблюдений показывает, что все оперированные дети, кроме двоих, имеют хорошую функцию кишечника и что с увеличением нашего клинического опыта число осложнений неуклонно снижается.

Комментарии

Несмотря на многообразие применяющихся в клинической практике оперативных методов создания резервуара, результаты лечения в ранние сроки после операции вполне сравнимы. Очевидно, что в больших по объему резервуарах чаще возникает воспаление, чем неполное их опорожнение при дефекации. Стеноз илеоанального анастомоза или нижнего конца резервуара представляет собой менее сложную проблему, но, если его не корригировать своевременно, то может возникнуть растяжение резервуара со стазом и воспалением.

Почти все осложнения, возникающие после эндоректального низведения подвздошной кишки, поддаются хирургической коррекции, если, разумеется, они рано распознаны и повторное оперативное вмешательство осуществлено своевременно. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в наложении временной илеостомы, особенно если в юношеском возрасте отмечается задержка роста и развития. После окончательного завершения создания (или реконструкции) резервуара и достижения нормального темпа роста и развития ребенка илеостому практически во всех случаях можно спокойно закрывать.

Чтобы уменьшить число послеоперационных осложнений, важно помнить о том, что создаваемые во время операции ректальный мышечный цилиндр, сам резервуар и терминальный участок низведенной кишки не должны быть слишком длинными. Кроме того, необходимо удалять всю ректальную слизистую вплоть до зубчатой линии.

Оперированные дети требуют длительного и внимательного наблюдения в отдаленном периоде, что позволяет своевременно распознать скрыто протекающие осложнения и последствия. В любом случае при лечении ЯК у детей колэктомия с эндоректальным низведением подвздошной кишки и созданием резервуара — прекрасная альтернатива проктоколэктомии с постоянной илеостомой.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия