Язвенный колит у детей. Этиология

16 Сентября в 13:36 526 0


У детей, как и у взрослых, воспалительные заболевания кишечника в основном представлены язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона, этиология которых остается неизвестной. В большинстве случаев эти заболевания могут быть достаточно четко отдифференцированы друг от друга клинически, рентгенологически и анатомо-морфологически. В отличие от ЯК, который поражает лишь толстую и прямую кишку, болезнь Крона может охватывать весь желудочно-кишечный тракт.

Хотя и то и другое заболевание лечится консервативно с определенным клиническим эффектом, однако только ЯК может быть действительно излечен хирургическим путем с помощью проктоколэктомии. Что же касается болезни Крона, то ни какой метод терапии не позволяет излечить это заболевание, хотя после оперативного вмешательства часто отмечается довольно длительная ремиссия. Выбор сроков и метода хирургического вмешательства часто представляет очень большие сложности.

Считается, что язвенный колит впервые был описан 130 лет назад. Хотя это заболевание чаще поражает людей в возрасте после 20 лет, однако у 20% больных первые клинические проявления отмечаются до 18-летнего возраста. У лиц мужского и женского пола заболевание встречается с одинаковой частотой, но при этом в 4 раза чаще у белокожих людей, чем у чернокожих, а также жителей Испании, Латинской Америки и Азии. По сравнению с людьми любых других национальностей ЯК в 4 раза чаще отмечается у евреев. Частота этого заболевания растет как в Соединенных Штатах, так и в Европе.

Этиология

Этиология ЯК остается до настоящего времени неизвестной, хотя предполагается несколько механизмов возникновения заболевания. Одни исследователи считают главным причинным фактором бактериальное или вирусное заражение. Однако специальные исследования этиологической роли специфических организмов дают очень непостоянные результаты. Другие авторы считают, что бактерии и вирусы играют роль, но вторичную, в то время как первичные агенты неизвестны.

В семьях 15% пациентов, страдающих ЯК, обычно можно обнаружить как минимум еще одного человека (а иногда и более) с воспалительными заболеваниями кишечника. Более того, результаты определения HLA-W27 (антигены главного локуса) у пациентов с идиопатическим анкилозирующим спондилитом, увеитом и ЯК подтверждают генетическую предрасположенность к этой болезни, однако никакой определенной связи с генетическими факторами обнаружить все же не удается.

Иммунологический ответ на аутологичный бактериальный или химический антиген — вот наиболее достоверная и впечатляющая (из последних) этиологическая теория, объясняющая возникновение ЯК и отчасти подтвержденная клиническими и лабораторными особенностями этой болезни. Многие считают, что определенную этиологическую роль могут играть психологические факторы, однако трудно поверить, что существуют черты характера или психологические особенности, предрасполагающие к ЯК. Другое дело, что психологические факторы и стресс могут спровоцировать рецидив болезни или способствовать ее хронизации, но вряд ли они способны вызывать болезнь.

Патология

Язвенный колит — это в первую очередь болезнь слизистой оболочки прямой и толстой кишки. Прямая кишка поражается почти в 95% случаев, и воспаление распространяется проксимально контактным способом. Если вовлечена вся толстая кишка (панколит), то наиболее тяжелые изменения отмечаются все же в прямой и сигмовидной кишке. Типичными микроскопическими признаками являются абсцессы крипт, которые ведут к изъязвлению слизистой и разрушению прилежащих участков. В результате нередко формируются «перемычки» слизистой и псевдополипы.

По мере прогрессирования болезни, в острой фазе, толстая кишка растягивается, перистальтика ее снижается, мышечный слой становится тонким с диффузными геморрагиями, иногда развивается токсическая мегаколон. И наоборот, при хроническом ЯК толстая кишка становится плотной, утолщенной, укороченной, с атрофированной слизистой и исчезновением гаустральных складок. Во время ремиссии слизистая может выглядеть микроскопически почти нормальной. Биопсия слизистой помогает подтвердить диагноз и оценить степень активности процесса.

Клиническое течение

Приблизительно у 4% больных с ЯК первые симптомы болезни отмечаются в возрасте до 10 лет. В 17% случаев начальные проявления возникают между 10 и 20 годами. Частота возникновения заболевания достигает пика в середине 3-го десятилетия жизни.

У большинства детей симптомы начинаются довольно незаметно. Обычно это диарея с кровью, слизью и гноем в каловых массах. Весьма типичны приступообразные боли и тенезмы в нижних отделах живота. Если болезнь приобретает хроническое течение, то нередко возникают анорексия, потеря массы тела и задержка развития, связанные с хроническим воспалением, а также плохой аппетит, что заставляет длительно применять кортикостероиды. В результате многие дети утрачивают социальную и физическую активность, ощущая в какой-то мере собственную неполноценность.

У большинства пациентов развивается рецидивирующий колит с периодическими обострениями, провоцируемыми эмоциональным стрессом или интеркуррентной инфекцией. Через несколько лет от начала заболевания у некоторых пациентов возникает длительная ремиссия, хотя в большинстве случаев отмечается хроническое течение колита с кратковременными и редкими ремиссиями. Единичные атаки с полной ремиссией возникают менее, чем у 10% детей с ЯК.



У 15% детей с ЯК заболевание начинается остро и бурно, с профузной кровянистой диареи, тяжелых приступов болей в животе, лихорадки, а иногда и сепсиса. Подобная клиническая картина требует неотложного лечения. Большинство таких пациентов дают неплохую реакцию на консервативную терапию, хотя у некоторых больных (5%) развивается токсическая мегаколон, требующая срочной операции. Наш опыт показывает, что по меньшей мере половина всех пациентов с ЯК в конечном счете требует хирургического лечения.

Рак толстой кишки, по данным литературы, развивается у 3% больных с ЯК в течение первых 10 лет заболевания и у 20% больных — в течение каждых последующих 10 лет. Рак может развиться даже у пациентов с ЯК в стадии ремиссии.

Внекишечные проявления

Внекишечные проявления ЯК включают в себя задержку развития и полового созревания, артралгию, поражение кожи, печени, анемию, остеопороз, нефролитиаз, увеит и изъязвления слизистой рта. Задержка развития с отставанием в «костном возрасте» часто сопровождает хронический колит у подростков. Отсроченное половое созревание может быть отчасти связано с аномально низким уровнем гонадотропинов в моче. Уровень же гормонов роста обычно соответствует возрастной норме.

Артралгия отмечается приблизительно у 25% пациентов с ЯК. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы. Симптоматика со стороны суставов обычно предшествует кишечным проявлениям ЯК и порой ошибочно расценивается как картина ювенильного ревматоидного артрита.

К наиболее частым кожным проявлениям ЯК относятся узловатая эритема и гангренозная пиодермия. Данные функциональных печеночных тестов показывают отклонения от нормы примерно у 15% пациентов с ЯК, что может быть связано со склерозирующим холангитом или жировой инфильтрацией. Анемия типична для больных с ЯК и является результатом явной или скрытой потери крови со стулом. Остеопороз и остеомаляция могут возникать вследствие снижения абсорбции кальция в сочетании с уменьшением поглощения жирорастворимых витаминов и увеличением потерь с мочой на фоне проводимой стероидной терапии. Нефролитиаз возникает примерно у 7% пациентов и связан, как правило, с неадекватной компенсацией жидкостных потерь, вызванных диареей. Увеит (воспаление радужной оболочки) обнаруживается менее, чем у 2% пациентов. Афтозный стоматит довольно характерен для больных с ЯК.

Клиническое обследование

При осмотре детей с легкой формой ЯК, или находящихся в ремиссии, трудно обнаружить какие-либо изменения либо эти изменения минимальны, а при сигмоидоскопии выявляется рыхлая отечная слизистая со скудным гноевидным экссудатом. Для детей с хроническим ЯК характерны отставание в развитии, половом созревании, бледность, анемия, а также признаки синдрома Кушинга, связанные с длительно проводимой стероидной терапией.

При более тяжелом остром течении (15% больных) может отмечаться фебрильная температура, дегидратация, интоксикация. Пальпация живота в области сигмовидной кишки болезненна. Довольно часто видны наружные геморроидальные узлы, но что касается анальных трещин и абсцессов, то они встречаются редко. На эндоскопии слизистая обычно отечна, с геморрагиями и язвами, покрыта обильным гнойно-геморрагическим экссудатом.

Анемия, связанная с кровопотерей, отмечается у двух третей больных с ЯК. СОЭ обычно ускорена, а протромбиновое время увеличено. Уровень сывороточного ульбумина снижен. При длительной диарее может отмечаться гипонатриемия и гипокалиемия. Исследование кала на флору (бактерии и паразиты) обычно дает отрицательные результаты.

В течение многих лет для установления при ЯК протяженности и тяжести поражения использовалась ирригография с барием. В настоящее время большинство врачей считают, что наиболее информативным методом является сигмоидоскопия и колоноскопия с использованием гибкого эндоскопа. Более того, контрастное исследование может усугублять острые проявления колита. В тех случаях, когда ирригография все же производится, то на рентгенограммах видна укороченная, узкая, ригидная толстая кишка с отсутствием гаустраций. При хроническом ЯК отмечается также интенсивное образование псевдополипов. При остром колите контуры кишки неправильные, зубчатые, что обусловлено изъязвлением слизистой. Отечная слизистая между участками изъязвлений выглядит в виде псевдополипов. Отечная и воспаленная слизистая может образовывать симметричные дефекты вдоль стенок кишки — симптом, известный под названием «отпечатки пальцев».

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия