Циркумцизия

03 Сентября в 10:23 1580 0


Циркумцизия (обрезание крайней плоти) является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств, осуществляемых в детской хирургии. В Соединенных Штатах большинству мальчиков эта операция производится в периоде новорожденности, и таким образом в общей сложности суммарная стоимость осуществляемых у новорожденных операций обрезания в этой стране составляет 50 миллионов долларов в год.

История. История циркумцизии насчитывает по меньшей мере 15000 лет. Наскальные рисунки эпохи палеолита иллюстрируют процедуру обрезания у мужчин. На барельефных рисунках на надгробиях древнего Египта (Ankh-Mahor), датированных 2400 годом до нашей эры, также изображен процесс ритуального обрезания. Обрезание, по-видимому, применялось в Древнем Египте как способ наказания пленных воинов или в качестве клейма, обозначающего, что его носитель — раб.

Однако в литературе имеются сведения о том, что следы обрезания обнаруживались и у мумий представителей королевских семей. Ритуальное обрезание практиковалось финикийцами, ацтеками, индейцами-майя, австралийскими аборигенами, абиссинцами, полинезийцами, обитателями островов Фиджи и Самоа. Роль циркумцизии в иудейско-христианской религии берет свое начало от Библии (Книга Бытия, глава 17), где описано, что Аврааму в возрасте 99 лет было произведено обрезание во исполнение Божьего завета.

Мусульманские традиции связывают ритуал обрезания с именем Исмаила, старшего сына Авраама, которому эта процедура была произведена в возрасте 13 лет в один и тот же день с отцом. Во время оккупации Египта римлянами всех священников заставляли подвергаться обрезанию. По сведениям из литературы, Колумб по прибытии в Новый Свет был встречен коренными жителями, у которых также крайняя плоть была обрезана. История Франции содержит сведения о том, что Луи XVI не мог осуществлять свои супружеские обязанности в браке с Марией Антуанеттой из-за фимоза и связанных с этим болезненных эрекций до тех пор, пока ему не было произведено обрезание спустя 4 года после женитьбы.

В 1870-х годах в Америке лишь пяти процентам мальчиков производилось обрезание. К началу нашего века этот показатель вырос до 25%. В те времена циркумцизия пропагандировалась как способ избавления и мужчин и имевших с ними половой контакт женщин от множества самых разнообразных проблем и заболеваний, например таких, как головная боль, гидроцефалия, сколиоз, энурез и даже психические заболевания!

Во время Второй мировой войны распространение у американских военнослужащих тропических заболеваний с поражением крайней плоти инициировало рост частоты обрезания у новорожденных детей. Частота циркумцизии у новорожденных достигла пика (95%) в 1960-х годах, а в последнее время этот показатель колеблется в пределах 60—70%. С падением числа производимых у новорожденных процедур обрезания в 1970-х годах выросла частота циркумцизии у более старших детей грудного возраста.

Эмбриология и развитие крайней плоти в норме. Головка полового члена и крайняя плоть развиваются из одних и тех же тканей дистальной части полового члена в течение 3-го месяца беременности. Крайняя плоть возникает в виде складки кожи в основании головки полового члена и растет, выдвигаясь над этим основанием. Ее рост с дорсальной стороны происходит более интенсивно, чем с вентральной.

Поскольку железистая часть уретры закрывается, то с вентральной стороны крайняя плоть развивается из двух парных выростов, которые вытягиваются и в конечном счете сливаются, образуя уздечку. К 5-му месяцу возникает слияние между многослойным чешуйчатым эпителием головки и эпителием развивающейся крайней плоти плода. Затем клетки чешуйчатого эпителия подвергаются дегенерации, кератинизации (ороговению) и десквамации. Продукты распада клеток, скапливаясь, способствуют образованию щелей между головкой полового члена и крайней плотью вскоре после рождения. Эти щели медленно увеличиваются в размерах, начинает развиваться препуциальное пространство и постепенно происходит разъединение головки и крайней плоти.

Скопления ороговевших десквамированных клеток образуют субстанцию белесоватого цвета (неонатальную смегму), которая имеет вид перламутровых крупинок, просматривающихся под крайней плотью в тех участках, где разобщение головки и крайней плоти не завершено полностью. К рождению это разобщение не закончено, поэтому лишь у небольшого числа новорожденных мальчиков крайнюю плоть можно сдвинуть с головки полового члена.



Классическое описание процесса развития крайней плоти появилось в 1949 году. У новорожденных мальчиков крайнюю плоть полностью можно сдвинуть с головки полового члена лишь в 4% случаев. У 54% новорожденных можно открыть только наружное отверстие уретры и у оставшихся 42% детей крайняя плоть вообще не сдвигается с головки полового члена.

В возрасте 6 месяцев головку полового члена можно обнажить у 25% детей, в 1 год — у 50%, в 2 года - у 80% и в возрасте 4 лет - у 90%. Гарднер, обследуя 200 мальчиков в возрасте 5—13 лет, выявил, что крайняя плоть не сдвигалась у 6% детей и частично сдвигалась у 14%, на основании чего он сделал вывод, что «после 3 лет у всех мальчиков следует предпринимать определенные шаги для того, чтобы крайняя плоть могла сдвигаться и препуциальный мешок оставался бы чистым». В течение первых 3—4 лет жизни необходимо периодически раскрывать (сдвигать с головки) крайнюю плоть для гигиенических мероприятий («очистки»).

В пубертатном возрасте эта манипуляция должна осуществляться ежедневно в комплексе с другими обязательными гигиеническими процедурами. Предпринимать усилия, пытаясь сдвинуть с головки крайнюю плоть, при амбулаторном осмотре мальчиков никогда не следует, поскольку подобная манипуляция болезненна, наносит потенциальную психотравму ребенку, а никакой необходимости в ней нет.

Нормальная анатомия крайней плоти и терминология. Нормальная анатомия крайней плоти показана на рисунке 58-1.

Нормальная анатомия полового члена и крайней плоти.
Рис. 58-1. Нормальная анатомия полового члена и крайней плоти.

Крайняя плоть представляет собой свободную складку кожи, которая закрывает головку полового члена. Препуциальное пространство — это потенциальное пространство между крайней плотью и головкой полового члена. Термин препуциальное кольцо используется для обозначения отверстия, которым препуциальное пространство открывается наружу. В норме это кольцо легко растягивается, обеспечивая ретракцию крайней плоти (мануальную или при эрекции).

Фимоз представляет собой стеноз препуциального кольца, при этом крайняя плоть не может быть сдвинута с головки полового члена. Парафимоз — частичный стеноз препуциального кольца, расположенного на уровне венечной борозды проксимальнее венца головки полового члена, что создает эффект жгута и давления, превышающего лимфатическое, с развитием отека крайней плоти и головки полового члена дистальнее препуциального кольца. Воспаление или инфекцию головки полового члена обозначают термином баланит, а крайней плоти — постит.

Эти два вида патологии обычно сочетаются (баланопостит). Меатит представляет собой воспаление наружного отверстия уретры. Под циркумцизией или обрезанием подразумевается хирургическое иссечение крайней плоти до уровня венечной борозды.

Спорные вопросы циркумцизии у новорожденных. Хотя циркумцизия у новорожденных стала в 1960-х годах широко распространенным вмешательством, однако уже в конце упомянутого десятилетия разразилась дискуссия по поводу того, насколько эта операция необходима у новорожденных. После тщательной оценки полученных результатов, особенно касающихся частоты развития рака полового члена и шейки матки у сексуальных партнеров, Американская Академия Педиатрии (Committee on the Fetus and Newborn) в 1971 году пришла к заключению, что «не существует веских медицинских показаний для циркумцизии в периоде новорожденности». Однако в 1975 году снова вернулись к обсуждению данной проблемы и пришли к выводу, что «не существует абсолютных медицинских показаний для циркумцизии у новорожденных».

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия