Трансплантация почек

05 Сентября в 9:17 773 0


Пересадка почек давно перестала быть лишь экспериментальным вмешательством, перейдя в разряд самых эффективных методов лечения конечной стадии поражения почек (КСПП). Способы наложения сосудистых анастомозов были разработаны на пороге нашего столетия Алексисом Кэррелом и быстро вошли в практику трансплантации органов.

Однако отсутствие в то время знаний о механизмах иммунитета сводили на нет все клинические попытки трансплантации. Первый долгосрочный успех был достигнут 23 декабря 1954 года, когда бригада, руководимая Джозефом Мари (Murray), осуществила пересадку почки от одного из идентичных близнецов (мальчиков) другому. При последующих трансплантациях (не от идентичных доноров) по-прежнему приходилось сталкиваться с очень большими трудностями. Тем не менее, с улучшением понимания механизмов отторжения и расширением арсенала иммуносупрессивных препаратов все чаще удается добиться надежного приживления трансплантатов.

Частота и этиология. Частота КСПП широко варьирует в зависимости от возраста пациентов, расовой принадлежности и географических факторов. Установлено, что в Соединенных Штатах ежегодно на 1 миллион населения появляется 5 новых случаев КСПП у детей, у взрослых же этот показатель достигает 100. Кроме того, существуют очень большие различия между взрослыми и детьми в отношении патологии, лежащей в основе КСПП.

Наиболее частой причиной КСПП у детей являются врожденные аномалии (табл. 61-1), такие как ренальная дисплазия, обструктивные уропатии и пузьфно-мочеточниковый рефлюкс. Нередко встречаются и наследственные заболевания. Что же касается взрослых, то у них наиболее частой причиной КСПП являются диабет и гипертензия.

Таблица 61-1. Причины КСПП, требующие трансплантации почек у детей
Причины КСПП, требующие трансплантации почек у детей

Обследование. При обследовании и оценке состояния больного, являющегося кандидатом на трансплантацию почки, необходимо попытаться выяснить причину КСПП (установить определенный диагноз). Для этого обычно бывает недостаточно самого тщательного выяснения анамнеза и физикального обследования, дополненных анализом и посевом мочи, клиническим и биохимическим анализами крови.

Часто требуются, кроме всего перечисленного, ультразвуковое обследование, радионуклидное сканирование, микционная цистоуретрография.

Для подтверждения диагноза может понадобиться биопсия почки с соответствующим гистохимическим, иммунологическим и электронномикроскопическим исследованием биоптата. У пациентов детского возраста чаще всего при этом удается установить точный диагноз, что помогает в выборе лечебной тактики и определении прогноза. К сожалению, в случаях далеко зашедшей хронической почечной недостаточности биопсия порой не представляет диагностической ценности, поскольку при исследовании биоптата выявляются только рубцы в тканях почки.

Важно очень детально выяснить характер системных изменений, возникающих при КСПП, для этого необходимы консультации диетолога, эндокринолога, инфекциониста, стоматолога, ортопеда, невропатолога и психолога. Только подобный подход помогает оптимально координировать программу лечения больного.



Выбор лечебной тактики. Больного с КСПП можно временно лечить с помощью соответствующей диеты в сочетании с коррекцией электролитных нарушений, однако в конечном счете всегда требуется либо диализ, либо трансплантация. Начальная терапия определяется не уровнем нарушения функции почек, а в большей степени характером течения (прогрессирования) заболевания и состоянием больного.

Гемодиализ можно проводить даже у очень маленьких по возрасту пациентов, однако в таких случаях значительно возрастают проблемы, связанные с колебаниями гемодинамических показателей и с обеспечением доступов в сосуды. Для острого гемодиализа могут быть использованы двухпросветные венозные катетеры. Обеспечить более длительный доступ в сосуды помогают силастиковые катетеры со специальными окаймляющими их манжетками, которые устанавливают подкожно.

К сожалению, относительно большие размеры этих катетеров повышают вероятность стеноза или тромбоза вен, что серьезно осложняет дальнейшее лечение больного. У очень маленьких детей, требующих длительного гемодиализа, можно использовать артериовенозные протезные шунты, которые ставят в бедренные или подвздошные сосуды. У старших детей (как и у взрослых) предпочтительно создание аутогенных (без протезов) артериовенозных шунтов, которые обладают надежностью, длительно функционируя без тромбоза и инфицирования. При отсутствии возможности создания аутогенных шунтов можно использовать протезные трансплантаты.

В педиатрии часто применяют перитонеальный диализ в виде продолжительного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) или продолжительного циклического перитонеального диализа (ПЦПД). Это наиболее предпочтительный вид диализа у грудных и маленьких детей. В брюшную полость устанавливают силастиковые катетеры с одной или двумя подкожными манжетками. Основным фактором, ограничивающим применение этого метода, является риск инфицирования и образования спаек в брюшной полости (два этих осложнения могут сочетаться).

Частота летальных исходов среди детей, находящихся на диализе, хотя и очень низка, однако примерно равняется этому показателю при трансплантации почек через 5 лет. Кроме того, с длительным диализом связаны такие последствия, как задержка физического и нервнопсихического развития. Трансплантация почек представляет оптимальную возможность для наиболее полной реабилитации детей с КСПП. Противопоказания к трансплантации включают в себя острую инфекцию, наличие злокачественных образований и нарушения питания. При обследовании кандидатов на трансплантацию следует также оценить возможность рецидива первичного заболевания после трансплантации.

Хотя большинство детей первоначально, до трансплантации получают диализ с целью коррекции метаболических нарушений, однако приблизительно в 20% случаев трансплантация проводится без предварительного диализа. В ряде ситуаций могут быть осуществлены (и достаточно эффективно) претрансплантационная нефрэктомия и диализ. Например при двусторонней опухоли Вильмса это позволяет провести соответствующую химиотерапию, а при врожденном нефротическом синдроме — справиться до трансплантации с тяжелыми осложнениями протеинурии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6221 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5895 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия