Трансплантация почек. Выбор донора

05 Сентября в 14:23 1210 0


Выбор донора. Как только принято решение о необходимости трансплантации, встает вопрос о том, от какого донора взять почку — от живого или от трупа. Конечно же, трансплантация от живого донора-родственника обладает множеством преимуществ, особенно когда речь идет о пересадке почки маленьким детям. Кроме того, в подобных случаях можно запланировать операцию на определенное, оптимальное время и соответствующим образом произвести претрансплантационное лечение и подготовку. Во-вторых, при пересадке почки от живого донора функция трансплантата (первоначальная) предсказуема. В-третьих, иммунологическое сходство между донором и реципиентом способствует более длительному выживанию трансплантата.

Тем не менее, все перечисленные преимущества должны быть сопоставлены с ближайшим и отдаленным риском для донора. Очень важна тщательная медицинская и психиатрическая оценка донора, проводимая независимыми врачами. Хотя периоперационный риск очень низок, однако существуют определенные данные об осложнениях и летальности среди доноров. Кроме того, постоянно обсуждается вопрос, вызывающий споры, о последствиях односторонней нефрэктомии. Поэтому решение в каждом случае должно приниматься сугубо индивидуально, с учетом моральных, этических и психологических сторон.

Решение о приемлемости пересадки почки от трупа принимается с учетом возраста донора, анамнеза, состояния функции почек, а также длительности ишемической стадии аллотрансплантата. Необходимо иметь данные посевов и серологического обследования донора, чтобы исключить наличие у него системных инфекционных заболеваний, представляющих очень высокий риск для реципиента.

Подготовка к трансплантации. Для того, чтобы выяснить, подходит ли данный донор для взятия у него почки, необходимо провести пробы на гистосовместимость. Кроме того, определяют степень генетического сходства и характер предыдущей иммунизации. Донор и реципиент должны быть совместимы по АВО.

Для идентификации детерминант человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) производится серологическое типирование основного комплекса гистосовместимости, локализованного на 6-й хромосоме. Аутосомное наследование этого генетического региона предусматривает, что у биологических родителей и их детей имеется один общий гаплотип, в то время как сиблинги имеют один шанс из двух обладать одним общим гаплотипом и один шанс из четырех — обладать двумя общими гаплотипами (НLA-идентичные).

Степень генетического сходства по HLA-локусам помогает в выборе донора, особенно среди множества потенциальных живых доноров-родственников. Тестирование смешанной лимфоцитарной культуры (СЛК) и проба на клеточно-опосредованный лимфолизис (КОЛ) позволяют определить степень реактивности между лимфоцитами донора и реципиента.

Предпочтителен менее реактивный донор. Для реципиента, ожидающего пересадки трупной почки, тесты СЛК и КОЛ требуют много времени и не делаются проспективно. Однако сыворотка таких реципиентов регулярно исследуется на реактивность с панелью клеток-мишеней для скрининга появления анти-HLA антител.

Непосредственно перед трансплантацией проводят пробу на цитотоксичность, смешивая лимфоциты донора с сывороткой реципиента. Положительный результат пробы подтверждает наличие анти-HLA антител против клеток донора, что препятствует успешной трансплантации. Если проводятся трансфузии от донора, то пробу повторяют с определенными интервалами, чтобы удостовериться в том, что такая сенсибилизация не произошла.

Перед трансплантацией необходимо провести тщательное урологическое обследование в связи с высокой частотой врожденных аномалий почек. Информативны УЗИ почек и микционная цистоуретрография. В ряде клинических ситуаций показаны дополнительные исследования, например уродинамические или цистоскопия.

После трансплантации должно быть обеспечено надежное дренирование мочевого тракта. Достижения детской урологии позволяют восстановить функцию нижних отделов мочевого тракта даже в тех случаях, когда требуются сложные оперативные вмешательства. Однако порой возникает необходимость в использовании кишечного трансплантата. По возможности урологическое вмешательство должно быть осуществлено задолго до трансплантации.

Для улучшения приживления аллотрансплантата предлагалось производить спленэктомию. Но этого вмешательства следует избегать, особенно у детей, в связи с высоким риском развития тяжелого постспленэктомического сепсиса. Кроме того, анализ результатов спленэктомии перед трансплантацией не подтвердил каких-либо преимуществ, в том числе улучшения приживления трансплантата, при такой тактике.

Иногда целесообразно удалить почки у реципиента до трансплантации, что может облегчить лечение больного в послеоперационном периоде (табл. 61-2) Так, остаточная инфекция в почках или тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс представляют большой риск в плане инфекционных осложнений.

Таблица 61-2. Показания к двусторонней нефрэктомии
Хронический пиелонефрит
Тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Гипертензия, плохо поддающаяся лечению
Большие поликистозные почки
Выраженная протеинурия

Гипертензия, с которой не удается справиться с помощью медикаментозной терапии до трансплантации, может усугубиться в периоперационном периоде в связи с жидкостными нагрузками, транзиторной дисфункцией почек или с иммуносупрессивной терапией (стероиды, циклоспорин). Очень большие поликистозные почки удаляют для того, чтобы освободить место для трансплантата. Нефрэктомия может также понадобиться для ликвидации тяжелой протеинурии. Нефрэктомия у грудных детей уменьшает вероятность последующего тромбоза трансплантата.

Хотя чисто хирургический, связанный с самой операцией, риск нефрэктомии невелик, однако при этом приносится в жертву резидуальное выделение гормонов и жидкости. Недостаток гормонов может быть восполнен экзогенным витамином D или эритропоэтином. Что же касается выделения мочи и потерь жидкости, то при существенных изменениях необходима очень тщательная жидкостная терапия перед трансплантацией.

У пациентов, получавших многократные гемотрансфузии перед трансплантацией, отмечается лучшее приживление трансплантата, чем у тех, кто трансфузий не получал. Трансфузии от живых доноров-родственников также улучшают последующее приживление трансплантата. Точный механизм благоприятного воздействия гемотрансфузий не ясен. Однако применяемая в последнее время иммуносупрессивная терапия, в арсенал которой входит циклоспорин, сглаживает эффект гемотрансфузий, роль которых в настоящее время подвергается переоценке.

Операция трансплантации. Анестезиологическое пособие осуществляется так же, как при больших хирургических вмешательствах у детей. Однако необходимо учитывать ряд дополнительных обстоятельств, связанных с КСПП.



Предоперационное состояние водного баланса может очень варьировать в зависимости от специфики проведения диализа. На протяжении всего вмешательства необходимо очень тщательно контролировать объем циркулирующей крови. Устанавливают катетер в центральную вену. Поддерживают гиперволемический статус с центральным венозным давлением около 15 см Н20, чтобы избежать значительной гипотензии, связанной с перфузией дополнительного сосудистого русла аллотрансплантата (после снятия зажима).

Разным бывает и электролитный дооперационный статус у этих пациентов. Поэтому необходимо определять содержание электролитов и, при наличии, например, ацидоза, гиперкалиемии, уремии, показана соответствующая коррекция выявленных нарушений. Часто у таких детей отмечается анемия, справиться с которой удается с помощью эритропоэтина.

Внимательно следует отнестись к выбору препаратов для анестезии, учитывая нарушения почечного метаболизма и экскреции. У детей применяется общее обезболивание. Может потребоваться надежная  миорелаксация, при проведении которой принимают во внимание несоответствие размеров донора и реципиента.

У старших детей, как и у взрослых пациентов, операцию производят через обычный забрюшинный доступ. Разрез начинают в 2 см над лоном, проводят его в косом направлении, медиальнее передневерхней подвздошной ости вверх к реберному краю. Длина разреза определяется размерами аллотрансплантата. Мышцы брюшной стенки разделяют по ходу разреза.

Перевязывают и рассекают надчревные сосуды, равно как и круглую связку. Можно мобилизовать семенной канатик, чтобы не повредить его во время операции. Входят в забрюшинное пространство, осторожно выделяя и отводя брюшину. Подвздошные сосуды мобилизуют, перевязывая и рассекая пересекающие их лимфатические сосуды, что в послеоперационном периоде позволяет избежать образования лимфоцеле. Почечную вену донора подшивают конец-в-бок к подвздошной вене.

Почечную артерию донора можно анастомозировать конец-в-бок с подвздошной артерией или, в качестве альтернативы, конец-в-конец с внутренней подвздошной артерией. Множественные ренальные артерии трупной почки могут быть взяты вместе с окружающим участком (Карреля) аорты, что позволяет наложить единый артериальный анастомоз. В противном случае ренальные артерии должны быть соединены ex vivo или анастомозированы непосредственно с артериями реципиента. Как уже было сказано выше, перед снятием сосудистых зажимов следует проконтролировать волемический статус, дабы избежать гипотензивного инсульта аллотрансплантата.

У грудных и маленьких детей предпочтителен трансперитонеальный доступ с широким срединным разрезом, что обеспечивает достаточное ложе для трансплантата и открывает прямой доступ к крупным сосудам. После мобилизации правой половины толстой кишки накладывают анастомозы конец-в-бок между почечной веной донора и нижней полой веной, а также между почечной артерией донора и инфраренальным отделом брюшной аорты (рис. 61-1). Можно проводить системную гепаринизацию.

Интраоперационный вил аллотрансплантата, пересаженного грудному ребенку от взрослого донора
Рис. 61-1. Интраоперационный вил аллотрансплантата, пересаженного грудному ребенку от взрослого донора. Видны анастомозы конец-в-бок между почечной веной донора и нижней полой веной (черная стрелка) и между почечной артерией донора и дистальным отделом брюшной аорты (белая стрелка).

Существуют разнообразные методы реконструкции мочевого тракта. У детей мы предпочитаем создание подслизистого внутри пузыри ого туннеля, описанного Политано и Лидбеттером. Однако, как внутри-, так и внепузырный методы применяются с одинаковым успехом. Верхние отделы мочевого тракта реципиента (при нормальном их состоянии) могут быть использованы для первичной или вторичной реконструкции.

После операции осуществляют тщательный мониторинг, особенно у детей, которым пересаживается аллотрансплантат относительно больших размеров. Обильный диурез со значительными потерями воды и электролитов требует восполнения потерь с целью предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Вызванная снижением ренального кровотока гиповолемия может повысить риск острого тубулярного некроза и сосудистого тромбоза. С другой стороны, чрезмерная гидратация способна привести к респираторным  расстройствам.  Если размеры трансплантата затрудняют адекватное спонтанное дыхание, может потребоваться искусственная вентиляция. Радионуклидное сканирование почек и ультразвуковое обследование помогают в послеоперационном периоде диагностировать различные нарушения перфузии, функции и дренирования почек.

Применение этих методов имеет большое значение еще и потому, что позволяет в последующем сравнить данные обследования в динамике (рис. 61-2). Довольно типично для таких детей развитие транзиторного пареза кишечника, особенно у грудных пациентов, оперированных через трансабдоминальный доступ. Если явления пареза сохраняются длительно или если до операции у ребенка отмечались нарушения питания, то может понадобиться парентеральное питание.

Послеоперационная сканограмма почки с технециумом-99т DPTA у грудного ребенка демонстрирует хорошую перфузию внутрибрюшного почечного аллотрансплантата с нормальной экскрецией мочи
Рис. 61-2. Послеоперационная сканограмма почки с технециумом-99т DPTA у грудного ребенка демонстрирует хорошую перфузию внутрибрюшного почечного аллотрансплантата с нормальной экскрецией мочи.

Вопросы иммуносупрессивной терапии будут обсуждаться ниже. При возникновении осложнений следует очень тщательно проводить дифференциальную диагностику между инфекцией, отторжением и реакцией на токсическое воздействие фармакологических препаратов. Хотя порой бывает достаточно клинического обследования, но обычно желательно гистологическое подтверждение клинически установленного диагноза. Необходимо избегать слишком активной иммуносупрессии, которая увеличивает риск инфекции и малигнизации.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6259 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6195 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5917 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия