Трансплантация почек. Иммуносупрессия

05 Сентября в 14:24 1176 0


Иммуносупрессия. В настоящее время для предотвращения отторжения аллотрансплантата используется неспецифическая иммуносупрессия. Дети, в том числе и грудные, обладают высокой способностью давать иммуноопосредованную реакцию, они более иммунореактивны, чем взрослые пациенты. Для иммуносупрессии у детей применяются те же препараты, что и у взрослых.

Основу иммуносупрессивной терапии издавна составляют кортикостероиды и азатиоприн. Кортикостероиды активно ингибируют воспалительную реакцию и подавляют отторжение, но, к сожалению, они имеют и большой спектр побочных эффектов. Особое значение имеет их влияние на рост ребенка. Кроме того, мучительные переживания доставляют таким пациентам, особенно подросткам, возникающие в результате иммуносупрессии ожирение и кушингоидное лицо с угревидными высыпаниями.

К побочным неблагоприятным воздействиям относятся также плохое заживление раны, остеопороз, асептический некроз костей, гиперлипидемия, гипергликемия, гипертензия, миопатия, катаракта, панкреатит и различные индивидуальные реакции. Азатиоприн представляет собой синтетический аналог пурина, который нарушает синтез ДНК, РНК и протеинов, снижая таким образом реакцию лимфоцитов на антигенную стимуляцию. При наличии у пациента нейтропении дозы азатиоприна уменьшают, и тем не менее он может вызывать нарушение функции печени.

Со времени появления в 1979 году циклоспорина он стал наиболее эффективным иммуносупрессивным препаратом, как у детей, так и у взрослых. Циклоспорин, являющийся производным грибов, препятствует продукции и высвобождению интерлейкина-2. Ограничения к применению циклоспорина связаны с его нефротоксическим воздействием (ближайшим и отдаленным).

Из побочных эффектов следует назвать нефро- и гепатотоксичность, возникновение гипертрихозного кушингоидного лица и гипертрофии десен. Определять дозировку циклоспорина у детей особенно трудно в связи с высокой скоростью у них метаболизма. Нередко требуется назначение высоких доз с частым введением. Может возникнуть необходимость в определении кинетики циклоспорина, что позволяет наиболее рационально выбрать дозы этого препарата.

Для профилактики отторжения и лечения стероидо-устойчивых его форм с успехом применяют антилимфоцитарные препараты, поли- или моноклональные. Применение этих препаратов часто сопровождается системной симптоматикой, в частности гипертермией, ознобами, высыпаниями, отеком легких. Поликлональные препараты трудно стандартизировать.

Хотя они отчетливо эффективны при остром отторжении, однако целесообразность профилактического их применения остается весьма спорным вопросом. Мышиные моноклональные анти ОКТЗ антитела очень эффективны при остром отторжении. Однако дальнейшее их применение иногда может быть ограничено тем, что у человека порой возникают антимышиные антитела.

Циклоспорин, как правило, назначают в комбинации со стероидами или со стероидами и азатиоприном. Такое сочетание позволяет снизить до минимума дозы стероидов и токсичность каждого из компонентов этой комбинации. Введение стероидов прекращают, как только это становится возможно, с целью снижения последующих токсичных побочных эффектов циклоспорина. Тактика, направленная на уменьшение острой токсичности циклоспорина, состоит в том, что сначала от него воздерживаются, применяя антилимфоцитарные препараты до тех пор, пока аллотрансплантат хорошо функционирует.

Роль таких препаратов, как FK-506, рапамицин, RS 61443 и моноклональные антитела различной специфичности, должна быть оценена в сравнении с токсичностью и эффективностью методов, применяющихся в настоящее время. В любом случае, расширение арсенала иммуносупрессивных препаратов позволяет с оптимизмом смотреть в будущее.

Осложнения. Большинство осложнений, возникающих после трансплантации почек, связаны либо непосредственно с техническим выполнением операции, либо с иммуносупрессивной терапией. В любом случае, срочная диагностика и лечение этих осложнений улучшает результаты и прогноз. Технические осложнения, связанные с наложением сосудистых анастомозов или вмешательством на мочевых путях, являются причинами потери 20% трансплантатов у детей (табл. 61-3).



Таблица 61-3. Причины гибели трансплантата у детей
Причины гибели трансплантата у детей

Наиболее частая причина утраты трансплантата — тромбоз сосудов, артериальных или венозных, поэтому при выполнении операции следует самым тщательным образом накладывать сосудистые анастомозы. Стеноз почечной артерии, хотя и не обязательно вызывает утрату трансплантата, однако может приводить к тяжелой послеоперационной гипертензии и дисфункции аллотрансплантата.

Осложнения со стороны мочевой системы могут быть связаны с обструкцией мочевых путей или несостоятельностью анастомоза в области мочеточника или мочевого пузыря. Поэтому при реконструкции мочевых путей (внутри- или внепузырная реимплантация мочеточников, пиелоуретеростомия, уретероуретероанастомоз, использование кишечного трансплантата) следует обращать особое внимание на потенциально опасные места.

Инфекция всегда представляет особую угрозу для трансплантата и является ведущей причиной осложнений и летальных исходов. Бактериальная инфекция наиболее часто возникает на протяжении первого месяца после трансплантации и локализуется преимущественно в ране, мочевом тракте или дыхательных путях. Причиной осложнений могут быть и разнообразные условно-патогенные организмы, включая вирусы, грибы, микобактерии и простейшие. Для реципиентов детского возраста особенно опасны герпесвирусы, такие, как цитомегаловирус (ЦМВ) или герпесвирус ветряной оспы, к которым у ребенка еще может быть не выработан устойчивый иммунитет.

Серологическое обследование доноров на специфические антитела помогает выявить у них признаки перенесенной ранее вирусной инфекции (например, гепатит В, гепатит С, ВИЧ-инфекция) и избежать передачи этой инфекции. К сожалению, в отношении таких широко и повсеместно распространенных патогенных организмов, как ЦМВ, ограничения для выбора доноров очень сужены, а потому передача инфекции возможна. Для борьбы с инфекцией используется специфический гипериммунный глобулин и системная противовирусная терапия. Реактивация латентных герпесвирусов, таких как вирус Эпштейна-Барра, и их потенциальная роль в онкогенезе имеют значение в основном у иммуносупрессированных пациентов.

Гипертензия после трансплантации у детей — довольно типичное осложнение, которое может быть связано с исходным заболеванием почек, периоперационными жидкостными расстройствами, дисфункцией аллотрансплантата или иммуносупрессивными препаратами, такими как преднизон и циклоспорин. С «уходом» от иммуносупрессии гипертензия обычно «сходит на нет». Необходимо помнить всегда и о таких потенциальных причинах гипертензии, особенно если гипертензия очень высокая или не снижается, несмотря на уход от иммуносупрессии, как стеноз почечной артерии и сдавление сосудов.

Малигнизация после трансплантации возникает, несомненно, чаще, чем в общей популяции. По данным литературы, частота появления опухоли в пересаженной почке колеблется от 1 до 18%, составляя в среднем 6%.

Если же говорить о сроках после трансплантации, то, как правило, озлокачествление диагностируется в среднем через 5 лет. Лимфомы обычно возникают раньше, а эпителиальные опухоли — намного позже. Из опухолей, не связанных с трансплантатом, чаще всего, развиваются плоскоклеточная карцинома кожи и неходжкинская лимфома.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6259 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6195 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5917 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия