Трансплантация печени. Технические осложнения

26 Сентября в 0:00 2753 0


Трансплантация печени относится к операциям, «не прощающим» хирургу технических ошибок. Постоянно существует угроза периоперационного кровотечения, которое осложняется имеющейся коагулопатией при дисфункции трансплантата. Любая серьезная техническая погрешность почти однозначно приводит к осложнению, а чаще — к каскаду осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются деваскуляризация трансплантата с гангреной и билиарные свищи или обструкция.

Клинические проявления большинства технических осложнений могут имитировать отторжение. Если техническое осложнение ошибочно расценено как отторжение, то неоправданное усиление иммуносупрессии приводит к увеличению риска, связанного с этой ошибкой. Поэтому об отторжении можно думать лишь после того, как с помощью соответствующих диагностических методов установлена анатомическая целостность трансплантата.

Тромбоз печеночной артерии

Тромбоз печеночной артерии — наиболее частое техническое осложнение, ведущее к несостоятельности трансплантата или к смерти. Кроме технических факторов, тромбоз может быть вызван избыточной интра- и периоперационной инфузией факторов свертывания и тромбоцитов. После трансплантации печени иногда возникает также дефицит протеина С, который является естественным антикоагулянтом и вырабатывается печенью.

В большинстве случаев тромбоз печеночной артерии возникает в течение первых часов или дней после пересадки печени. Допплеровское цветное УЗИ позволяет диагностировать данное осложнение, однако у детей этот метод дает недостаточно достоверные данные. Кроме того, в случаях отторжения печеночную артерию трудно увидеть при Допплеровском исследовании, поскольку артериальный ток замедлен. Диагностика возможна лишь с помощью артериографии. Частота тромбоза печеночной артерии при трансплантации печени у детей составляет от 5 до 30%, и показатель этот находится практически в обратной пропорции с размерами ребенка.

Почти в одной трети случаев тромбоз печеночной артерии протекает бессимптомно. Если же есть клинические проявления, то выделяют три варианта симптоматики, которые иногда наслаиваются друг на друга: молниеносная форма печеночной недостаточности с гангреной печени, требующая немедленной ретрансплантации; билиарные осложнения, такие как длительное подтекание желчи или билиарная стриктура; и эпизоды хронической бактериемии с отчетливо определяемыми абсцессами печени или без них.

Хотя и нехирургические факторы могут иметь значение, однако роль, казалось бы, несущественных технических ошибок в этиологии тромбоза печеночной артерии невозможно переоценить. Целесообразно периоперационное введение гепарина и ингибиторов аггрегации тромбоцитов. У грудных и маленьких детей мы рутинно вводим эти препараты на протяжении всего периода госпитализации.

Билиарные осложнения

Ранние и поздние билиарные осложнения были раньше главной опасностью при пересадке печени. Их угроза значительно ослабла по мере совершенствования хирургической техники, в частности в связи с тем, что перестали применяться замещение трансплантатом желчного пузыря и холецистоэнтеростомия. В настоящее время используют лишь реконструкцию по типу проток-в-проток или проток-в-нефункционирующий конец Ру—Y-анастомоза. Еще одним фактором, способствовавшим снижению числа осложнений, является улучшение методов консервации печени.

И тем не менее, частота осложнений со стороны билиарного тракта составляет до настоящего времени 10—15% и обусловливает, по данным мировой статистики, от 2 до 10% летальных исходов при трансплантации печени. В практике современной трансплантологии считается, что всякий раз, когда имеются билиарные осложнения, должны возникать подозрения на тромбоз печеночной артерии, поскольку основное кровоснабжение желчных протоков трансплантата является артериальным.

Первичная дисфункция трансплантата

Примерно от 10 до 15% печеночных аллотрансплантатов приходится замещать в течение первых 2 месяцев после пересадки в связи с недостаточной их функцией. В редких случаях полного отсутствия функции аллотрансплантата реципиент может жить лишь несколько часов и даже меньше, если не будет произведена повторная трансплантация. Наиболее частой причиной подобного осложнения являются погрешности при проведении операции у донора или реципиента, но существуют и разнообразные иные причины, которые могут свести на нет технически прекрасно выполненную пересадку.

Если трансплантация производилась от донора, имеющего несовместимую с реципиентом кровь по системе АВО, то причиной этого осложнения может быть гуморальное отторжение (обсуждается ниже). Следует подозревать и эндотоксемию, которая способна активизировать те же медиаторы, которые участвуют в гуморальных иммунных реакциях. Первичная дисфункция или отсутствие функции трансплантата могут быть также связаны с рядом других, недостаточно известных факторов, в том числе и с ошибками в проводившемся лечении.

Иммунологические проблемы

Прекрасно проведенная операция является лишь началом пути длиною во всю жизнь, успешно пройти который можно лишь в том случае, если постоянно поддерживать жизнеспособность трансплантата в борьбе против естественных сил, направленных на его разрушение с помощью отторжения, инфекций или прекращения кровоснабжения и оттока желчи. В долгосрочной перспективе отторжение будет оставаться самой частой причиной утраты трансплантата.

Известно из наблюдений за животными, что печень, по сравнению с другими органами, природно защищена от гуморального и клеточного отторжения. Однако на практике это оставалось лишь теоретическим предположением, что доказывалось упорной безуспешностью пересадок печени до тех пор, пока с появлением в 1980 году циклоспорина А не стало возможным осуществлять сложную и мощную иммуносупрессию. В практических целях целесообразно выделить три формы отторжения: (I) гуморальная или гиперактивная, (2) острая или клеточная и (3) хроническая.


Гуморальное отторжение

Термин гуморальное отторжение относится к тому виду отторжения, которое обусловлено предшествующими антителами. Резистентность печени к антитрансплантантным антителам подтверждается тем фактом, что пересадка печени часто может быть успешно выполнена при наличии АВО-несовместимости. Однако платой за нарушение правила АВО-совместимости является повышение частоты утраты трансплантата. Применение трансплантата, несовместимого по АВО, может быть оправдано лишь в чрезвычайно редких экстремальных ситуациях. Антитела против трансплантата относятся к изоагглютининам как IgG, так и IgM, способным вызывать свертывание с обструкцией микрососудистой сети.

Если печень подвергается воздействию цитотоксических антител, то может произойти такое же разрушение микрососудистой сети трансплантата, которое возникает при пересадке сердца и почек, хотя при пересадке печени этот процесс отмечается менее часто и протекает медленнее. У крыс и обезьян, которым проводились успешные повторные пересадки донорской кожи, при трансплантации печени отмечалось ее отторжение в течение нескольких часов. При морфологическом исследовании выявлялись депонирование иммуноглобулина, артериит и ишемический некроз трансплантата.

Подобные наблюдения отмечались и у людей, хотя этот вид молниеносного отторжения не обязательно связан с наличием антидонорских цитотоксических антител-предшественников. Тем не менее, положительная цитотоксическая перекрестная проба ухудшает прогноз. Хотя гуморальное отторжение и может происходить, однако относительная резистентность печени в отношении этого процесса несомненна и остается необъяснимой. Печеночный трансплантат может нейтрализовать имеющиеся антитела воздействием клеток Купфера или секрецией антигенов растворимого класса 1 больших комплексов гистосовместимости (БКГ), которые нейтрализуют или изменяют антитела.

Ценой выполнения пересадки печени при положительной лимфоцитотоксической перекрестной пробе является 30%-ная частота ранней недостаточности трансплантата. Несмотря на это, мы не считаем, что при положительной перекрестной пробе следует отказываться от пересадки, если в ней есть острая необходимость. Пациенты, имеющие большой спектр цитотоксических антител, обычно реагируют против любого донора, а поэтому, если показания к пересадке печени у них абсолютные и срочные, то они могут просто умереть в ожидании донора с отрицательной перекрестной пробой.

Острое или клеточное отторжение

Острое или клеточное отторжение характеризуется инвазией мононуклеарных клеток, которые интенсивно концентрируются в портальной системе. Главными объектами деструкции являются внутрипеченочные желчные протоки, но повреждаются, кроме того, артерии и вены воротной системы. В результате возникает падение общего печеночного кровотока, характерное для отторжения. Центральные вены также могут быть поражены, что ведет к облитерирующему эндофлебиту и последующему прекращению кровотока, как при синдроме Бадда-Киари. Возникают отек трансплантата, внутрипеченочный холестаз и поражение паренхимы различной степени.

Активное лечение может привести к ликвидации перечисленных симптомов. При отсутствии соответствующего лечения возникает ранняя деструкция трансплантата, а при недостаточном лечении — хроническое отторжение.

Хроническое отторжение

Хроническое отторжение характеризуется артериальной окклюзией, исчезновением внутрипеченочных желчных протоков (синдром исчезновения желчных протоков) и фиброзом различной степени. Типично наличие редких, но расположенных в «стратегически» важных участках, клеточных инфильтратов в портальной системе. Определенную роль играют и антитела. Хроническое отторжение наиболее часто проявляется обструктивной желтухой, которая может прогрессировать в печеночную недостаточность после начального периода относительной сохранности синтетической и других видов функции печени.

Гуморальное отторжение клинически проявляется в первые часы или дни после трансплантации. Острое отторжение возникает в любое время, но чаще спустя дни или недели после пересадки печени. Признаки хронического отторжения, обнаруживаемые обычно при биопсии, отмечаются месяцы и годы спустя после трансплантации, но имеются сообщения о развитии этого осложнения и через 3—4 недели. Попытки столь четкого подразделения вряд ли целесообразны, поскольку острое отторжение может следовать за сублетальным гуморальным, а хроническое обычно является следствием недостаточно леченного или вообще нелеченного острого отторжения.

Реакция «трансплантат против хозяина»

Печеночный трансплантат не только является объектом для иммунной атаки, но способен также усиливать иммунологические реакции, направленные против хозяина, что приводит к развитию реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Частота РТПХ точно неизвестна, поскольку реакция может быть легкой и, соответственно, трудно распознаваемой.

К особому виду РТПХ относится тот вариант данного осложнения, который возникает после трансплантации печени от донора с совместимой, но не идентичной, группой крови (например, от донора с 0 группой к реципиенту с группой А). В этой ситуации гемолиз может быть вызван изоагглютининами, продуцируемыми лимфоидными элементами в трансплантате или мигрирующими из него, которые связывают и разрушают эритроциты реципиента.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия