Трансплантация печени. Операция у донора

25 Сентября в 23:02 1324 0


Ортотопическая пересадка печени появилась в хирургии как универсальный метод лечения конечной стадии поражения печени. Мы освещаем эту сложнейшую комплексную проблему, начиная с достаточно ясных технических аспектов, переходя к менее понятным иммунологическим сторонам и заканчивая описанием некоторых нерешенных вопросов. Мы также обсуждаем вопрос о том, какое место трансплантация печени занимает в лечении специфических заболеваний печени и как она влияет на лечебную тактику при этих заболеваниях.

Обсуждается пересадка не только дополнительного органа, но и органокомплексов, включая мультивисцеральные трансплантаты. Уделяется внимание и вмешательствам, которые находятся пока в стадии разработок и развития. Каталоги литературы по этому вопросу разработаны и опубликованы настолько тщательно, что в данном руководстве мы ограничились лишь избранными работами с короткими аннотациями, которые приведены в конце главы.

Хирургические и анестезиологические «компоненты» трансплантационных команд играют при пересадке печени более центральную роль, чем при трансплантации любого другого органа. Это связано не только с трудностью и сложностью оперативного и периоперационного лечения, но также и с высокой интенсивностью хирургического наблюдения и ухода, необходимого в течение длительного периода времени впоследствии. С того времени, как эта операция была впервые выполнена 27 лет назад, и до начала 1980-х годов трансплантация печени оставалась операцией высочайшей степени сложности, хирургическим «десятиборьем» и лишь несколько хирургов в мире могли ее выполнять. Пересадка печени требовала от хирурга сочетания опыта, силы и скорости в постоянном тяжелейшем состязании со временем.

Хотя эти качества по-прежнему еще необходимы в некоторых случаях, однако в силу ряда факторов уже не так все зависит от мощных усилий одного человека. Ответственность теперь разделяется,  поскольку эти операции обычно производятся в медицинских центрах специальными командами. Аллотрансплантат печени доставляется, как правило, другими командами. Действия интенсивистов, инфекционистов, анестезиологов и хирургов сливаются в единое целое по мере передвижения пациента из операционной в отделение интенсивной терапии и затем в обычную палату.

Операция пересадки может быть разделена на две части: операция у донора и операция у реципиента.

Факторы размеров

Донорская команда должна моментально обеспечивать хирургов информацией о наличии донора. Необходимо, чтобы печеночный трансплантат по размерам соответствовал печени реципиента. Поэтому оптимальным вариантом является одинаковый (или очень близкий) возраст донора и реципиента и одинаковые размеры пересаживаемого органа, особенно если производится трансплантация целого органа. Возможны, конечно, и отклонения от этого правила, когда меньший по размерам орган пересаживается реципиенту, имеющему большие размеры.

Дефицит доноров детского возраста и значительная вариабельность размеров органов у детей обусловили необходимость использования для пересадки искусственно уменьшенной в размерах печени. Фрагменты печени от доноров, размеры которых в 3-4 раза (и даже больше) превышают размеры реципиентов, могут быть соответствующим образом «подогнаны», если решено прибегнуть к уменьшению размеров трансплантата. Эти операции по сути являются гепатэктомиями. Чаще всего используют правостороннюю лобэктомию, правостороннюю трисегментэктомию и левостороннюю латеральную сегментэктомию. Резецированная часть выбрасывается.

Считается, что при трансплантации печеночных фрагментов реже возникает тромбоз печеночной артерии в связи с большим размером донорской артерии. Главными недостатками метода являются осложнения, связанные с наличием раневой поверхности печени после резекции. К этим осложнениям относятся кровотечение, билиарные свищи и инфекция.

Оценка трансплантата

И американский, и европейский опыт подтверждают, что использование органов от «идеальных» доноров с гемодинамической стабильностью и нормальными биохимическими показателями не гарантирует приживления трансплантата и выживания реципиента. А потому настаивать именно на таких донорах — значит понапрасну растрачивать и без того скудные ресурсы. Вопрос о том, возможна ли пересадка данного органа, является сложной клинической проблемой.

И окончательное решение о пригодности печени для пересадки принимается на основе оценки органа «донорскими» хирургами. В сомнительных случаях иногда помогает пункционная биопсия с морфологическим исследованием, что позволяет исключить подозреваемую или неподозреваемую, но имеющуюся у донора фоновую патологию.

Техника изъятия трансплантата

Изъятие трансплантатов печени является компонентом комплексной органной заготовки, которая осуществляется в тесном контакте с почечными и торакальными командами. Неадекватные действия какой-либо из участвующих в операции команд могут разрушить трансплантаты для всех. Для квалифицированного изъятия печени необходимо точное знание анатомии структур ворот печени и вариантов нормы.

В обычных случаях, когда состояние донора стабильное, сначала производится предварительное выделение всех органов, подлежащих изъятию, при этом и уточняется анатомия. Как только выделение завершено, органы охлаждаются in situ быстрым введением холодного раствора в аорту. Для печени производится дополнительная перфузия через отдельную канюлю, введенную через селезеночную вену или другую большую боковую ветвь воротной вены. Переполнение вен может быть предотвращено путем дренирования полой вены.



Принцип охлаждения in situ, используемый при множественной заготовке органов
Принцип охлаждения in situ, используемый при множественной заготовке органов. После ограниченного выделения аорты и больших висцеральных вен для охлаждения органов используются холодные растворы in situ. В этом случае почки и печень были удалены. Обратите внимание на зажим на аорте. Портальная перфузия производилась через канюлю, введенную в селезеночную вену

Если состояние донора нестабильно, то охлаждение через аорту производится сразу и органы быстро извлекаются. Кроме удаляемых органов могут быть также взяты и подвздошные сосуды, а у маленьких детей — сонные артерии для сохранения их как сосудистых трансплантатов, если это необходимо для реципиента.

Если нет времени для введения висцерального венозного катетера для инфузии, то быстрая инфузия холодной жидкости только в аорту стремительно охладит печень через верхнебрыжеечный венозный кровоток
Если нет времени для введения висцерального венозного катетера для инфузии, то быстрая инфузия холодной жидкости только в аорту стремительно охладит печень через верхнебрыжеечный венозный кровоток. Для этого необходимо ввести катетер в дистальный отдел аорты и пережать аорту на уровне диафрагмы. GB, желчный пузырь; SMV, верхняя брыжеечная вена; SV, селезеночная вена; ha, печеночная артерия; са, сонная артерия; sa, селезеночная артерия; LRA (левая почечная артерия); sma, верхняя брыжеечная артерия; ima, нижняя брыжеечная артерия; RRA (правая почечная артерия)

Консервация печени

С 1976 года для увеличения длительности охлаждения органов используются специальные растворы. Один из лучших растворов был недавно разработан в Университете штата Висконсин (УВ) Belzer с сотрудниками. Этот раствор обеспечивает сохранность печени в течение 12—16 часов, в то время как другие растворы — лишь 6—8 часов. В состав УВ-раствора входят лактобионат, раффиноза, крахмал, аллопуринол, аденозин и глютатион.

Кроме гипотермии, что, безусловно, крайне важно и обеспечивается любым холодным инфузатом, эти ингредиенты регулируют онкотическую клеточную среду, стабилизируют мембраны и обогащают или сохраняют АТФ-зависимый энергетический статус не только гепатоцитов, но также и клеточной выстилки микрососудистой сети. Хотя точно роль каждого ингредиента недостаточно ясна, однако попытки модифицировать оригинальную УВ-формулу удалением некоторых составляющих снижали эффективность раствора.

УВ-раствор внес революционные изменения в трансплантацию печени:
1. Он позволил использовать трансплантаты печени в любом уголке страны и в других странах всего земного шара.
2. Он позволил осуществлять операцию изъятия органов в большей степени полуизбирательно, чем в срочном порядке.
3. Он позволил избавиться от жестких временных ограничений, которые раньше давили на хирурга, заставляя торопиться с имплантацией трансплантата, даже если ложе для пересадки было недостаточно подготовлено.
4. Он облегчил использование уменьшенных в размерах органов, позволив осуществлять операции по уменьшению размеров на параллельном (с «реципиентским») операционном столе.


Разумеется, перечисленные достоинства УВ-раствора не должны рассматриваться как повод для того, чтобы «замедлять» действия, связанные с трансплантацией печени. Пределы сохранности органа быстро уменьшаются после 16—18 часов консервации с соответствующим повышением опасности нарушения функции трансплантата.

Сосудистые трансплантаты

Хотя и существует опыт консервации сосудистых аллотрансплантатов, однако только что взятые сосуды от того же донора, безусловно, являются наиболее эффективным и надежным сосудистым трансплантатом, когда в нем есть необходимость. Эти свободные трансплантаты могут быть сохранены в питательной среде для консервации тканей и охлаждены на 1—2 дня. Лучше использовать сосудистые трансплантаты от доноров с той же группой крови, что и у реципиента, или, если это не удается, то от доноров с совместимой группой. При отсутствии трупных сосудистых трансплантатов артериальные трансплантаты могут быть взяты из внутренней подвздошной артерии или из v. saphena реципиента.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6269 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6213 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5937 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия