Трансплантация печени. Операции у реципиента

25 Сентября в 23:57 2244 0


Операция у реципиента состоит из 4 стадий: (1) гепатэктомия, (2) беспеченочная фаза, (3) имплантация и (4) гемостаз.

Гепатэктомия у реципиента

Классический доступ осуществляется через двусторонний подреберный разрез с продлением его в верхний срединный. При операции у детей неотступное следование жестким и неизменным техническим этапам вмешательства может привести к беде, поскольку нормальная анатомия часто бывает совершенно нарушена и изменена предыдущей операцией Касаи или другими вмешательствами.

Предыдущая операция обычно производится через субкостальный разрез, и выделение при этом осуществляется в воротах печени и подпеченочном пространстве. Поэтому для удаления печени лучше войти в брюшную полость через интактную зону, сделав разрез с иссечением старого рубца, но значительно больший по размерам, с продлением его на неизмененные ткани.

Прежде всего подходят к воротам печени, если это не представляет сложности, выделяют, перевязывают и рассекают печеночную артерию и общий желчный проток. Для сохранения перечисленных структур следует соблюдать особую осторожность, поскольку позднее они будут анастомозироваться с соответствующими структурами трансплантата.

Операция у реципиента. Структуры в воротах печени выделены, лигированы и рассечены
Операция у реципиента. Структуры в воротах печени выделены, лигированы и рассечены. Воротная вена канюлирована для вено-венозного искусственного кровообращения

Если пациент достаточно крупный по размерам, его переводят на вено-венозное искусственное кровообращение. После деваскуляризации печени и разделения связок мобилизация завершена. Печень удаляют после наложения зажимов на под- и надпеченочный отделы полой вены.

Вено-венозное искусственное кровообращение, позволяющее осуществить декомпрессию висцерального и системного кровеносного русла без необходимости гепаринизации
Вено-венозное искусственное кровообращение, позволяющее осуществить декомпрессию висцерального и системного кровеносного русла без необходимости гепаринизации


Вариантов гепатэктомии существует такое множество, что все описать здесь невозможно. Принципиально важно подойти к воротам печени и полой вене, не повредив поперечно-ободочную и 12-перстную кишку, которые после предыдущей операции обычно припаяны к подлежащей поверхности печени. Рационально подойти к воротам через малый сальник, мобилизуя левый латеральный сегмент и рассекая левую часть желудочно-печеночной связки. Теперь можно идентифицировать элементы ворот, введя указательный палец позади них с левой стороны. В неосложненных случаях доступ к воротам печени легче осуществлять справа.

Печеночную артерию и воротную вену лигируют как можно выше. Если после предыдущей операции Касаи остался Ру—Y-образный анастомоз, то его находят и лигируют тоже как можно выше. На этом этапе обычно отчетливо определяются толстая и 12-перстная кишка. Их отделяют от печени. После деваскуляризации печени накладывают зажим на нижнюю полую вену и печень удаляют. Если удаляется сегмент полой вены, то необходимо перевязать правую надпочечниковую вену, которая впадает в полую вену позади печени.

Иногда к воротам печени невозможно подойти со стороны нижней ее поверхности. В этих случаях в первую очередь выделяют надпеченочную часть полой вены и накладывают на нее зажим. Печеночную часть полой вены перекрывают, вводя в нее указательный палец или ушивая.

Удаление печени сверху. Кровотечение останавливают, вводя палец или пальцы в просвет пересеченной надпеченочной нижней полой вены
Удаление печени сверху. Кровотечение останавливают, вводя палец или пальцы в просвет пересеченной надпеченочной нижней полой вены. Этот прием показан в том случае, если трудно или невозможно обойти нижнюю полую вену под печенью. Данный метод применяется у некоторых больных с билиарной атрезией и обширным подпеченочным рубцеванием, когда небольшие размеры печени позволяют полностью обтурировать полую вену одним пальцем. IVC — нижняя полая вена
 
Этот прием позволяет отделить печень от вышележащих образований. Когда печень отошла вниз, она остается соединенной с ножкой, состоящей из ретропеченочного участка полой вены и структур ворот печени. По мере мобилизации печени к этим структурам становится все легче подойти и можно их раздельно выделить и рассечь после перевязки.

Беспеченочная фаза

Под беспеченочной фазой подразумевается промежуток времени между пережатием воротной и нижней полой вен и реваскуляризацией трансплантата. В это время системное и портальное венозное кровообращение перекрыто, если не используется вено-венозное экстракорпоральное кровообращение. Возникающая в результате венозная гипертензия лучше переносится детьми, чем взрослыми, но даже у детей этот период является тем временем, когда необходимы максимально быстрые действия. Иногда приходится имплантировать новую печень при наличии сердечно-сосудистой нестабильности, которая может быть жизнеугрожающей.

Вено-венозное искусственное кровообращение

Вено-венозное искусственное кровообращение преследует цель предотвращения вышеуказанных осложнений и заключается в том, что кровь экстракорпорально «перекачивается» из нижней полой и воротной вены в верхнюю полую вену. Воротная вена канюлируется непосредственно через пересеченный ее конец, в то время как нижняя и верхняя полые — через v. saphena и подмышечную вену. В качестве венозных канюль используются гепаринизированные шунты или торакальные трубки. Ток поддерживается Biomedicus насосом (Biomedicus, Inc., Minneapolis, MN).

При соответствующем подборе по размерам трубок и насосной головки ток со скоростью 500 мл/мин или больше предотвращает свертывание крови. Нарушения свертываемости в результате заболевания печени являются своеобразным естественным антикоагулянтным фактором. При использовании данного метода портальный венозный возврат прерывается только на время, необходимое для создания портального анастомоза, декомпрессия полой вены при этом продолжается. Искусственное кровообращение обычно может быть осуществлено у детей с массой тела больше 15 кг, у пациентов с меньшей массой тела применять этот метод чрезвычайно трудно и ненадежно.

Дополнительная трансплантация печени

Этот метод особенно показан в тех случаях, когда невозможно осуществить веновенозное искусственное кровообращение. Он позволяет оставлять интактной полую вену реципиента в течение всей операции. Печень отделяют от полой вены, перевязывая и рассекая печеночные вены.

Этапы препаровки полой вены реципиента для добавочной трансплантации


Этапы препаровки полой вены реципиента для добавочной трансплантации. Все небольшие печеночные вены, впадающие позади печени в полую вену, лигируются и пересекаются, а большие главные печеночные вены (правая, средняя и левая) выделяются и освобождаются от окружающих тканей. IVC — нижняя полая вена


Затем путем соединения срезов левой и средней, левой и правой или всех верхних печеночных вен создается отверстие, через которое печень будет получать и передавать венозный ток от трансплантата. С этим отверстием анастомозируют надпеченочную часть полой вены трансплантата.

Выкраиваются манжетки для наложения анастомоза
Выкраиваются манжетки для наложения анастомоза

Отделение печени от полой вены может оказаться затрудненным и опасным. Если встретилась такая ситуация, то ретропеченочный сегмент полой вены должен быть удален и произведена традиционная операция с замещением сегмента полой вены.

 Ортотопическая трансплантация печени (замещение печени)
Ортотопическая трансплантация печени (замещение печени). Реконструкция желчных путей обычно осуществляется путем холедохоеюностомии (в конечный отдел Py-Y-анастомоза) или путем холедохо-холедохостомии (вставка на рисунке) на Т-трубке

Поддержание сердечно-сосудистой стабильности с помощью вено-венозного экстракорпорального кровообращения или метода дополнительной пересадки позволяет производить трансплантацию печени в тех случаях, когда имеются большие технические сложности. Эти способы позволяют также проводить гемостаз и подготовку ложа у реципиента в более благоприятных условиях.

Имплантация

В обычных случаях в первую очередь накладывают надпеченочный кавальный анастомоз, затем нижний кавальный, в это время печень промывают сильной струей холодного раствора Рингер-лактата, чтобы удалить воздух, содержимое раны и избыток калия, содержащийся в большинстве консервирующих растворов. Если печень пересаживают дополнительно, то в нижнем кавальном анастомозе нет необходимости, и тогда культю полой вены лигируют или ушивают.

Трансплантация добавочной печени «на нижнюю полую вену» (IVC) реципиента, которая сохранена на всем ее протяжении
Трансплантация добавочной печени «на нижнюю полую вену» (IVC) реципиента, которая сохранена на всем ее протяжении. Надпеченочная полая вена гомотрансплантата анастомозирована с передней стенкой полой вены реципиента. Позадипеченочная полая вена гомотрансплантата прошивается или лигируется с оставлением слепого мешка, в который опорожняются многочисленные печеночные вены


Третий анастомоз накладывают на воротную вену. По его завершении начинается перфузия печени. Если воротная вена реципиента тромбирована или непригодна для анастомозирования, то может потребоваться выделение воротной вены реципиента, чтобы соединить верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Реконструкция тогда может быть осуществлена путем вшивания этого соединения непосредственно в донорскую воротную вену или с использованием вставки из венозного трансплантата.

Альтернативным и обычно более простым решением является использование переходного венозного трансплантата, который анастомозируют в бок верхней брыжеечной вены реципиента и в воротную вену донора через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки позади антрального отдела желудка.

Венозный трансплантат для реконструкции воротной вены используется в тех случаях, когда тромбоз воротной, селезеночной или верхней брыжеечной вен реципиента не позволяет произвести стандартную операцию
Венозный трансплантат для реконструкции воротной вены используется в тех случаях, когда тромбоз воротной, селезеночной или верхней брыжеечной вен реципиента не позволяет произвести стандартную операцию. Венозный трансплантат перекидывается от дистального отдела верхней брыжеечной вены через брыжейку поперечной ободочной кишки над поджелудочной железой и позади пилоруса

Артериальный анастомоз накладывают в виде завершающего этапа реваскуляризации, хотя хирург может прибегнуть к наложению его и до реконструкции воротной вены. В этом случае печень сначала перфузируется артериальной кровью. В качестве альтернативы реваскуляризация печени может быть отложена до тех пор, пока не будут реконструированы все сосуды. Описано очень много видов артериальной реконструкции, поскольку как у донора, так и у реципиента нередко встречаются аномалии развития.

К наиболее значимым вариантам, которые отмечаются у одной трети доноров, относятся аномальные ветви к печеночному трансплантату от аорты непосредственно или от левой желудочной, или верхней брыжеечной артерии. Примеры реконструкции при наличии артериальных аномалий у донора представлены на рисунках. Эта реконструкция обычно производится на параллельном операционном столе, так что после помещения печени в операционное поле реципиента требуется наложение лишь одного артериального анастомоза с сосудом реципиента или с васкулярным трансплантатом.

Варианты артериальной анатомии реципиента

У реципиента могут быть те же аномалии артериальных сосудов, что и у донора. Кроме того, заболевания артериальных сосудов или повреждение во время операции могут сделать сосуды реципиента непригодными для артериализации. Эту проблему решают с помощью сосудистых трансплантатов, которые обычно «перекидывают» от инфраренального отдела аорты реципиента, а иногда от супраренальной аорты или одной из подвздошных артерий.

Предпанкреатическое положение сосудистого трансплантата, вшитого в инфраренальную часть брюшной аорты
Предпанкреатическое положение сосудистого трансплантата, вшитого в инфраренальную часть брюшной аорты. Трансплантат проводится к правым или левым средне-ободочным сосудам спереди от поджелудочной железы и позади пилоруса

Билиарная реконструкция

Если возможно, то накладывают холедохо-холедохостомию с Т-образной трубкой. Если это вмешательство невыполнимо, то альтернативой является холедохоеюноанастомоз с нефункционирующим концом Py-Y-анастомоза. У детей необходимость в применении Ру—Y-анастомоза возникает более чем в 90% случаев.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6221 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5895 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия