Результаты трансплантации печени у детей

26 Сентября в 0:06 2085 0


Влияние иммуносупрессии

Результаты обычной трансплантации печени могут оцениваться с выделением трех последовательных периодов, которые отличаются друг от друга характером применявшихся иммуносупрессивных препаратов: (1) эра азатиоприна, когда использовался азатиоприн, иногда заменявшийся циклофосфамидом и преднизоном (с АЛГ или без него); (2) эра циклоспорина, когда использовались циклоспорин и преднизон с добавлением (или без) азатиоприна и АЛГ (наиболее часто ОКТЗ); и (3) эра FK 506, когда применялись FK 506 и преднизон с (или без) АЛГ (всегда ОКТЗ). Каждая последующая эра по сравнению с предыдущей характеризовалась более высокой выживаемостью как самих пациентов, так и трансплантатов.

Сравнительная выживаемость реципиентов детского возраста после трансплантации печени при использовании FK 506, циклоспорина (Цеп) и азатиоприна (Аза)
Сравнительная выживаемость реципиентов детского возраста после трансплантации печени при использовании FK 506, циклоспорина (Цеп) и азатиоприна (Аза)
 
Считается, что это улучшение было связано в большей степени с совершенствованием иммуносупрессивной терапии, чем с неспецифическими факторами, например такими, как приобретение опыта.

Применялся и другой принцип оценки результатов, когда все реципиенты, получавшие лечение FK 506, сравнивались с больными, у которых использовался циклоспорин. Эти группы были однотипны по характеру заболеваний, возрасту и состоянию больных непосредственно перед трансплантацией. Результаты обследования через 3 месяца после трансплантации первых 40 реципиентов, получавших FK 506, в сравнении с 35 пациентами, леченными циклоспорином, представлены в таблице. При использовании FK 506 отмечалось не только повышение выживаемости, но также снижение частоты фатальных инфекций и уменьшение зависимости от преднизона, азатиоприна, ОКТЗ и антигипертензивных препаратов.

Значение размеров реципиента

Низкая масса тела, особенно у реципиентов детского возраста, рассматривалась в прошлом как неблагоприятный прогностический фактор, который определял технические сложности при наложении анастомозов на сосуды малого калибра в воротах печени. Однако микрохирургические методы значительно снизили степень риска, связанного с этими обстоятельствами. Общая тенденция повышения выживаемости среди детей с массой тела до 10 кг отражается в данных нашего центра — выживаемость в течение года после операции повысилась с 59% в 1985 году до 77% в 1989 году.

Динамика выживаемости детей после трансплантации печени по годам с учетом массы тела
Динамика выживаемости детей после трансплантации печени по годам с учетом массы тела


Кроме того, увеличилось число реципиентов с массой тела меньше 10 кг. С 1981 по 1984 год среди реципиентов только 16% были с массой тела до 10 кг, с 1988 года этот показатель вырос до 40%.

Процент трансплантаций, произведенных у детей с массой тела до 10 кг, по годам
Процент трансплантаций, произведенных у детей с массой тела до 10 кг, по годам

Предыдущая операция

У детей с билиарной атрезией отмечается более высокая частота пери-операционных осложнений и летальности, связанная с трудностями, обусловленными предыдущими хирургическими вмешательствами. Дети, многократно оперированные ранее, составляют группу особо высокого риска по сравнению с теми, кто перенес в прошлом лишь единственную операцию Касаи.

Выживаемость детей после трансплантации печени в зависимости от числа предыдущих операций Касаи
Выживаемость детей после трансплантации печени в зависимости от числа предыдущих операций Касаи

Прогноз

Чем лучше состояние пациента к моменту трансплантации, тем благоприятнее прогноз. Эта зависимость может быть продемонстрирована графически на примере больных с холестатическим поражением печени, при котором желтуха является достоверным показателем общего состояния больного.

Выживаемость детей после трансплантации печени в зависимости от уровня билирубина (в мг%)
Выживаемость детей после трансплантации печени в зависимости от уровня билирубина (в мг%)

Данный показатель определяет решение о том, когда наиболее целесообразно производить пересадку — решение, в принятии которого должны принимать участие родители, лечащий врач и хирурги-трансплантологи. Если болезнь прогрессирует и существует опасность развития ее терминальной стадии, может случиться так, что не окажется в наличии органа для пересадки, когда в этом возникнет необходимость. Но даже при наличии подходящего для пересадки органа промедление с операцией может обусловить неэффективность трансплантации.


Добавочная трансплантация печени

Добавочная трансплантация печени как альтернатива ортотопической печеночной трансплантации (ОПТх) теоретически имеет два преимущества: (1) позволяет избежать гепатэктомии и сопутствующих ей осложнений и (2) пораженная печень продолжает функционировать, и эта остаточная функция при отдельных видах патологии, например таких как билиарная атрезия, может быть довольно существенной. Само собой разумеется, что при некоторых заболеваниях (в частности, при злокачественных опухолях, инфекционном поражении или некрозе печени) удаление печени абсолютно необходимо.

Добавочная трансплантация приобрела дурную славу из-за очень высокой летальности, сопровождающей клиническое применение этого вмешательства. Кроме того, установлено, что гетеротопические трансплантаты нуждаются в портальной реваскуляризации кровью, поступающей от внутренних органов реципиента, насыщенной гормонами и другими лекарственными веществами. Таким образом, трансплантаты как бы соревнуются с печенью реципиента в получении жизненно важного портального кровотока. Поиски способов, позволяющих  направлять  портальный кровоток через трансплантат, представляют целый ряд трудностей.

Интерес к добавочной трансплантации возобновился в 1988 году после сообщения из Голландии о нескольких удачно проведенных операциях. Однако дальнейший опыт голландской группы и неопубликованные данные других медицинских центров не позволяют испытывать особый оптимизм в отношении этого метода.

Пригодность органов для трансплантации

Признание трансплантации печени как одного из обычных методов терапии явилось очень значительным событием 1980-х годов. Поскольку применение пересадки не только будет, но и уже ограничено пригодностью органов для трансплантации, необходимо рассмотреть ряд аспектов, позволяющих расширить возможности использования органов для пересадки.

Живые доноры

Левая доля или левый латеральный сегмент берут от родителей или других живых взрослых доноров. После сосудистой реконструкции взятого фрагмента, которая производится на параллельном операционном столе, левая доля целиком или латеральный сегмент трансплантируются реципиенту в ортотопическое положение. Это вмешательство требует от хирургов очень большого опыта операций как у доноров, так и у реципиентов.

Помимо технических проблем подобная тактика поставила очень остро вопрос принесения в жертву жизни и связанного с этим риска. Приводятся доводы о том, что по сути невозможно бывает получить согласие донора, основанное на подробнейшем его информировании, особенно в экстренных ситуациях, когда наиболее эффективна именно немедленная операция. До настоящего времени не было летальных исходов после частичной гепатэктомии у доноров. Выживаемость реципиентов сравнивалась с этим же показателем при пересадке трупной печени. Опытом применения данного метода обладают лишь единичные медицинские центры.

Деление донорской печени для двух реципиентов

При так называемом методе расщепления печени одному реципиенту, обычно взрослому, отдается правая доля трупной печени, а другому, как правило, ребенку — левая доля или латеральный сегмент. Разделение печени осуществляется на параллельном операционном столе, где производится также сосудистая реконструкция, которая обычно бывает необходима. Хотя данный метод и является многообещающим, однако результаты его применения пока остаются довольно неважными для обоих реципиентов.

Органы животных

Попытка гетеротрансплантации печени, взятой от шимпанзе, была предпринята трижды, 18 или даже более лет назад. Максимальная длительность жизни после операции составила 9 дней. Данные гистологического исследования при аутопсии не отличались от тех, что обычно выявлялись в аллотрансплантатах в тот период времени. В дальнейшем не было подобных попыток, в том числе и с использованием современных методов иммуносупрессии. Это невозможно потому, что шимпанзе относятся к редким видам млекопитающих, находящихся под угрозой вымирания и требующих сохранения, поскольку все больше подтверждается их сходство с человеком, что делает шимпанзе самым ценным и уникальным материалом для различного рода исследований.

Насколько возможно использование органов от более распространенных в природе бабуинов при их значительной антропоморфологической несхожести с человеком — вопрос очень спорный с социальной и этической точки зрения и чрезвычайно остро обсуждающийся. Свидетельством тому являются гневные протесты, зазвучавшие после первых попыток гетеротрансплантации почки и сердца от бабуина к человеку.

Даже при наличии полноценного трансплантата от бабуина, данные современных методов иммунологического обследования не позволяют применить этот трансплантат. Во всех органах бабуинов, пересаженных к настоящему времени, обнаруживались стигмы отсроченного гуморального отторжения, что приводило к блокированию кровоснабжения трансплантата в сроки от 7-го до 60-го дня. Этот гуморальный барьер антител усиливается пропорционально степени видовой несовместимости, поэтому при значительных отличиях (ксенотрансплантация) отторжение наступает в течение нескольких минут.

Более 25 лет назад, когда еще не было диализа, Kuss из Франции, пионер трансплантационной хирургии, попытался пересадить почку от свиньи человеку. Почка хорошо функционировала на фоне иммуносупрессии азатиоприном и преднизоном, но подверглась гиперактивному отторжению, главной причиной которого был тромбоз микрососудистой сети, преимущественно венул.

Опыт Kuss имел очень большое значение, поскольку было установлено, что органы свиньи могут быть использованы для человека. Сегодня было бы трудно получить подобную жизненно важную информацию о природе и интенсивности отторжения свиного ксенотрансплантата у человека — информацию, которую Kuss получил на самой заре трансплантологии, когда для таких исследований и операций не было соответствующих условий.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Похожие статьи
  • 25.09.2014 6272 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6217 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5940 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия