Реконструкция мочевого тракта. Выбор хирургического метода

19 Сентября в 16:28 583 0


Выбор хирургического метода. Существуют различные способы управляемого отведения мочи с использованием тонкой кишки, терминального отдела подвздошной или червеобразного отростка. В основу всех этих операций положен один и тот же принцип — создание резервуара с большой емкостью, низким давлением и без рефлюкса. У наших пациентов детского возраста мы для управляемого отведения мочи обычно используем модификацию Indiana-резервуара или принцип Митрофанова.

В редких случаях применяем также операцию Camay и создание MAINZ-резервуара (MAINZ — mixed augmentation ileum and cecum — комбинированное наращивание мочевого пузыря из подвздошной и слепой кишки). Однако в основном предпочитаем резервуар, сконструированный из детубуляризированного сегмента слепой кишки и уменьшенного в диаметре терминального отдела подвздошной.

Этот резервуар относительно прост в техническом исполнении и дает небольшой процент послеоперационных осложнений (рис. 54-11). Мы практически полностью отказались от использования кармана Коек из-за высокой частоты осложнений после этого вмешательства и в основном для управляемого отведения мочи конструируем Indiana-резервуар.

Детубуляризация правой половины толстой кишки и уменьшение просвета терминального отдела подвздошной кишки
Рис. 54-11. А и В, Детубуляризация правой половины толстой кишки и уменьшение просвета терминального отдела подвздошной кишки. С, Формирование Indiana-резервуара завершено.

Indiana-резервуар. Первоначально предлагавшийся резервуар из слепой кишки был модифицирован путем создания комбинации детубуляризированного сегмента слепой кишки и заплаты (или без этого добавления) подвздошной кишки для ослабления перистальтических волн, а также пликации терминального сегмента подвздошной кишки с целью обеспечения удержания мочи.

Образующийся в результате резервуар, названный Indiana-резервуаром, быстро стал одним из самых популярных на сегодня способов управляемого отведения мочи. К несомненным достоинствам этого метода относятся: (1) антирефлюксный мочеточниковый туннель, (2) механизм удержания мочи, не зависящий от естественной илеоцекальной заслонки или инвагинированного кишечного сегмента, (3) отсутствие необходимости применять какие-либо мешки или иные инородные приспособления и (4) повышенная растяжимость резервуара, обусловленная детубуляризацией.

Резервуар относительно прост в техническом исполнении и, поскольку используется небольшой участок подвздошной кишки, то реже возникают проблемы, связанные с мальабсорбцией, как это бывает при создании резервуара целиком из подвздошной кишки.

Первый опыт с использованием резервуара из интактной слепой кишки (без ее «раскрытия» и реконструкции) привел хирургов в уныние, поскольку 50% пациентов имели после операции дневное и ночное недержание. Эта проблема была решена с помощью детубуляризации и реконструирования слепой кишки по принципу ГейнекеМикулича или путем применения заплаты из подвздошной кишки. Опыт создания Indiana-резервуара состоит в общей сложности из 53 операций у пациентов, шесть из которых были детьми.

Удовлетворительное дневное и ночное удержание мочи достигнуто соответственно в 96% и в 94% наблюдений. У детей средний объем мочи, получаемой при катетеризации в дневное и ночное время, составлял 400 мл.

Из осложнений в этой серии наблюдений отмечались недержание мочи, пиелонефрит, рефлюкс и несостоятельность резервуара. В среднем частота осложнений составила 28 %. Повторные операции произведены у 13% пациентов, основным показанием к ним было недержание мочи. Среди наших 29 больных удержание мочи достигнуто в 95% случаев. У всех пациентов отчетливо стабилизировалась или улучшилась функция почек.

Выбор местоположения стомы. Кроме проблемы выбора оптимального метода хирургического вмешательства, при управляемом отведении мочи не менее важную роль играет удобное местоположение стомы, чему раньше не придавалось особого значения, поскольку отведение мочи сопровождалось применением различного рода приспособлений для ее оттока.



Катетер может быть без каких-либо сложностей введен в резервуар, расположенный в любом отделе брюшной стенки или в области пупка, а также у некоторых больных даже на промежности, то есть на своем обычном месте. Выбор местоположения стомы зависит от характера тканей, их пригодности для выведения свища и от мануальных способностей и возможностей ребенка. У пациентов со значительными физическими или неврологическими нарушениями и у мальчиков с некорригируемыми аномалиями уретры, затрудняющими катетеризацию, правильнее вывести стому на брюшную стенку (рис. 54-12).

7-летний мальчик с промежностной гипоспадией, удвоенным мужским влагалищем, агенезией крестца и нейрогенным мочевым пузырем с высоким давлением, а также с врожденной глухотой
Рис. 54-12. А, 7-летний мальчик с промежностной гипоспадией, удвоенным мужским влагалищем, агенезией крестца и нейрогенным мочевым пузырем с высоким давлением, а также с врожденной глухотой.
B, Цистограмма после управляемого отведения мочи с применением Indiana-резервуара. Стома была выведена в правом нижнем квадранте живота, поскольку имелась тяжелая аномалия уретры.
C, Послеоперационная внутривенная пиелограмма.

С анатомической точки зрения выведению стомы на промежность чаще всего препятствует недостаточная длина брыжейки подвздошной или толстой кишки. Однако у большинства детей и молодых взрослых пациентов брыжейка обычно без трудностей мобилизуется, что позволяет без натяжения вывести свищ на промежность. У девочек стома может быть выведена в области входа во влагалище или анастомозирована прямо с шейкой мочевого пузыря или уретрой, если они имеются (рис. 54-13).

Дооперационная внутривенная пиелограмма и ретроградное заполнение через стому у 16-летней пациентки с экстрофией, подвздошно-кишечным трансплантатом и отсутствием мочевого пузыря
Рис. 54-13. А, Дооперационная внутривенная пиелограмма и ретроградное заполнение через стому у 16-летней пациентки с экстрофией, подвздошно-кишечным трансплантатом и отсутствием мочевого пузыря.
B, Послеоперационная цистограмма.
C, Внутривенная пиелограмма после создания Indiana-резервуара, стома была выведена в передний отдел влагалища (ортотопическое положение).

У мальчиков, имеющих состоятельный наружный сфинктер, резервуар можно анастомозировать с шейкой мочевого пузыря или культей уретры. Мальчики, у которых сфинктер функционально несостоятелен, но имеется уретра, которую можно катетеризировать, являются кандидатами на ортотопическую реконструкцию в сочетании с дополнительным вмешательством, направленным на обеспечение удержания мочи. К подобным операциям относится использование искусственного мочевого сфинктера или пубопростатической петли.

Осложнения реконструктивных операций на мочевом тракте. Хотя реконструкция мочевого тракта дает в основном вполне неплохие результаты, однако операции этого рода являются технически очень сложными и объемными, а потому, естественно, сопровождаются рядом осложнений, которые мы разделили на до-, интра- и послеоперационные.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6259 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6195 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5917 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия