Реконструкция мочевого тракта. Принцип Митрофанова

19 Сентября в 16:27 1389 0


Другой альтернативой, направленной на обеспечение механизма удержания мочи у пациентов с неполноценным мочевым пузырем, является принцип Митрофанова. Митрофанов сообщил в 1980 году о результатах применения у 16 детей перевернутого сегмента червеобразного отростка для управляемого отведения мочи, назвав эту операцию управляемой катетеризационной везикостомией и осуществляя ее в сочетании с ушиванием шейки мочевого пузыря (рис. 54-9).

10-летняя девочка с клоакальной аномалией
Рис. 54-9. А, 10-летняя девочка с клоакальной аномалией, v = влагалище; b = мочевой пузырь; с — толстая кишка.
B, После коррекции клоаки. Тотальное недержание мочи связано с Рубцовыми изменениями и ригидностью шейки мочевого пузыря и уретры.
C, Принцип Митрофанова. APPENDIX — червеобразный отросток.
D, Цистограмма после ушивания шейки пузыря и операции Митрофанова.

Удержание мочи достигается имплантацией верхушки червеобразного отростка в пузырь через антирефлюксный подслизистый туннель. Ряд исследователей, взяв за основу принцип этого метода, стали создавать управляемую катетеризационную стому, используя дистальный отдел мочеточника или фаллопиеву трубу.

Эта операция первоначально использовалась у детей, имеющих адекватную емкость пузыря, но плохо функционирующие уретру или механизм удержания мочи. Затем вмешательство было модифицировано путем добавления к нему цистопластики с наращиванием мочевого пузыря у пациентов с малой его емкостью и слабой растяжимостью. Принцип Митрофанова был положен также в основу метода создания регулируемого илеоцекального резервуара с использованием перевернутого червеобразного отростка как механизма удержания мочи.

Принцип Митрофанова обладает рядом преимуществ перед другими видами механизмов удержания мочи. Эта операция технически проста, и отросток обеспечивает надежную управляемую стому.

Частота осложнений и повторных операций очень низкая.

Группа 3. Данная группа объединяет тех пациентов, которые вдобавок к отсутствию достаточной емкости мочевого пузыря и адекватного механизма удержания мочи имеют еще и неполноценную уретру. В этой группе пациентов, лечить которых очень сложно, чрезвычайно популярными стали методы управляемого отведения мочи.

Эта идея не нова. Еще в 1908 году слепая кишка и червеобразный отросток использовались в эксперименте для суправезикального отведения мочи. Двумя годами позже аналогичная операция была успешно произведена уже у пациента. В течение последующих почти 40 лет данное вмешательство не применялось, пока не был описан метод управляемого отведения мочи с использованием перевернутого илеоцекального сегмента.

Рефлюкс при этой операции предотвращается за счет создания туннеля для мочеточника в tenia слепой кишки, а механизм удержания мочи обеспечивается илеоцекальной заслонкой. Хотя ранние сообщения о методе были обнадеживающими, однако с течением времени после операции отмечалось ослабление механизма удержания мочи.

Интерес к управляемому отведению мочи вновь возник в 1978 году после сообщения об использовании кармана (мешка, резервуара), сконструированного из сегмента подвздошной кишки. Инвагинационная заслонка подвздошной кишки, впервые описанная в 1949 году, была взята на вооружение для создания как механизма удержания мочи, так и антирефлюксной защиты.

С тех пор предложены многочисленные методы управляемого отведения мочи с использованием разных кишечных сегментов, изолированных либо в комбинации. Популярность управляемого отведения мочи в значительной мере увеличилась, благодаря тому, что у больного после этой операции возникает совершенно иное самоощущение, поскольку он может не пользоваться никакими приспособлениями для стомы, очень затрудняющими жизнь. Этот аспект особенно важен для детей и подростков.



Принципы управляемого отведения мочи. Несмотря на техническое разнообразие методов управляемого отведения мочи, в основе всех способов лежат одни и те же принципы. Главная цель этих операций — создание резервуара с большой емкостью, малым давлением и с адекватным антирефлюксным механизмом.

Кроме того, необходимо сохранить функцию почек, свести к минимуму возможность развития инфекции и создать условия для того, чтобы опорожнение резервуара было как можно более простым. Достижение этой цели значительно облегчилось с появлением и внедрением в практику очистительной периодической катетеризации (ОПК).

При создании управляемых резервуаров четыре основных требования предъявляются к используемым для пластики мочевого пузыря кишечным сегментам: геометрическая емкость (вместительность), аккомодация, податливость (растяжимость) и сократительная способность.

Геометрическая емкость любого сегмента кишки определяется тем, сохраняется ли он интактным или конфигурация его изменяется. Детубуляризация кишечного сегмента приводит к увеличению емкости резервуара в результате превращения цилиндрической формы в сферическую структуру, что довольно просто объясняется формулой, определяющей объем (v) цилиндра (v = 3,14r X 1).

Создание новой конфигурации кишки путем ее детубуляризации и раскрытия («распластывания») приводит к половинному уменьшению длины и удвоению радиуса (г), в результате изначальный объем кишечного сегмента удваивается. Таким образом теоретически емкость резервуара увеличивается тем больше, чем ближе его контуры приближаются к сферическим (рис. 54-10).

Цистограмма 8-летнего мальчика с миеломенингоцеле после управляемого отведения мочи с использованием детубуляризированного трансплантата из правой половины толстой кишки.
Рис. 54-10. Цистограмма 8-летнего мальчика с миеломенингоцеле после управляемого отведения мочи с использованием детубуляризированного трансплантата из правой половины толстой кишки.

Аккомодация и растяжимость резервуара определяются законом La Place. Увеличение радиуса сферического резервуара в пределах эластических способностей стенки ведет к росту мышечного напряжения стенки, поддерживающего постоянное внутрипросветное давление. Таким образом, по сравнению с небольшим резервуаром, резервуар, имеющий больший радиус, приспосабливается к большему объему при таком же давлении, но более высоком напряжении стенки. Более высокое напряжение стенки ведет к растяжению и относительному увеличению резервуара.

Способность кишечного трансплантата сокращаться, с одной стороны, желательна, а с другой создает ряд проблем при формировании резервуара. При сокращении интактного кишечника возникает высокое давление, что может вести к недержанию мочи (стомой) и мочеточниковому рефлюксу. При продольном же расщеплении кишки циркулярные мышечные волокна разрываются, что эффективно предотвращает образование перистальтических волн с повышенным давлением.

Таким образом, соответствуя основополагающим принципам подобных вмешательств, детубуляризация и реконструирование кишечного сегмента удовлетворяет главным требованиям, предъявляемым к управляемому отведению мочи — создание резервуара с низким давлением и большой емкостью.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6272 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6217 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5940 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия