Реконструкция мочевого тракта. Недержание мочи

19 Сентября в 16:32 1230 0


Недержание мочи. Из наших больных (101) десять потребовали повторной операции в связи с недержанием мочи. Преимущественно это были пациенты с экстрофией мочевого пузыря. В основном в качестве первичной операции им производилось удлинение уретры по Young-Dees. Для устранения послеоперационного недержания применялись различные вмешательства.

Операция Кгорр была сделана в двух случаях, при этом получены хорошие результаты. Трем больным с экстрофией и одному с рабдомиосаркомой (после рентгенотерапии) имплантирован искусственный мочевой сфинктер (AMS Модель 800), который во всех случаях вызвал эрозирование, в результате понадобилось регулируемое отведение мочи (рис. 54-16).

Этому 14-летнему пациенту после рентгенотерапии по поводу рабдомиосаркомы был имплантирован искусственный мочевой сфинктер (ИМС)  и произведено наращивание мочевого пузыря.
Рис. 54-16. А, Этому 14-летнему пациенту после рентгенотерапии по поводу рабдомиосаркомы был имплантирован искусственный мочевой сфинктер (ИМС)  и произведено наращивание мочевого пузыря.
В, Эрозирование от ИМС (стрелка)  в наращенном мочевом пузыре. Обратите также внимание на катетер в уретре.

У двух пациентов с недержанием применена пубовагинальная петля с хорошим эффектом до настоящего времени. У остальных больных недержание в послеоперационном периоде было не настолько тяжелым, чтобы потребовать оперативной коррекции.

Осложнения со стороны кишечника. У четырех из наших больных (101) в послеоперационном периоде возникла тонкокишечная непроходимость, вызвавшая необходимость оперативного лечения. У одного из этих пациентов была тонкокишечная инвагинация, потребовавшая резекции кишки. Еще одному больному также произведена резекция. В двух случаях просто разделены спайки.

Спонтанная перфорация. Сообщения о спонтанной перфорации наращенного мочевого пузыря или резервуара из кишки появляются со все возрастающей частотой. Хотя перфорация возникает у самых разных больных и после самых разных вмешательств, однако можно выделить общие для всех этих случаев предрасполагающие факторы, к которым относятся: (1) нарушение чувствительности, как, например, у больных с миеломенингоцеле; (2) использование для наращивания пузыря детубуляризированного сегмента левой половины толстой кишки; и (3) наличие травмы, даже незначительной.

В одной из работ сообщается о 231 операции наращивания мочевого пузыря с 16 перфорациями (6,1%). У двух из этих пациентов перфорация возникла дважды. Из остальных 14 больных 11 были с миеломенингоцеле и только трое — с нормальной чувствительностью. Из 14 пациентов у 11 наращивание осуществлялось с использованием сигмовидной кишки, у одного — подвздошной и у двух была произведена гастроцистопластика.

В наших наблюдениях спонтанная перфорация возникла только в трех случаях (3%). У одного ребенка произведено наращивание мочевого пузыря из правой половины толстой кишки в комбинации с имплантацией искусственного мочевого сфинктера. Перфорация была непосредственно связана с перерастяжением мочевого пузыря, вызванным тем, что манжетка сфинктера оставалась раздутой в течение двух дней, при этом не производилась катетеризация (рис. 54-17).

Спонтанная перфорация наращенного мочевого пузыря у 7-летней девочки через 2 дня после непрерывного состояния раздувания искусственного мочевого сфинктера (стрелка)
Рис. 54-17. Спонтанная перфорация наращенного мочевого пузыря у 7-летней девочки через 2 дня после непрерывного состояния раздувания искусственного мочевого сфинктера (стрелка). Видны неровные изъеденные контуры мочевого пузыря, что связано с наличием уриномы.

Второму больному с миеломенингоцеле для наращивания мочевого пузыря использована левая половина толстой кишки, спонтанная перфорация в этом случае была связана с легкой абдоминальной травмой (рис. 54-18). У третьего пациента более старшего возраста с крестцово-копчиковой тератомой производилось наращивание пузыря из сигмовидной кишки, при этом ОПК осуществлялась недостаточно четко и правильно.

Компьютерная томограмма 18-летней пациентки со спонтанной перфорацией наращенного мочевого пузыря после легкой травмы. Видна уринома (и).
Рис. 54-18. Компьютерная томограмма 18-летней пациентки со спонтанной перфорацией наращенного мочевого пузыря после легкой травмы. Видна уринома (и).

Мы считаем, что относительно низкая частота перфораций у наших больных, по сравнению с данными других хирургов, связана с тем, что мы в основном имеем дело с пациентами с экстрофией мочевого пузыря, у которых чувствительность не нарушена.

Другой важный фактор — то, что в большинстве случаев мы производили наращивание мочевого пузыря преимущественно тубуляризированным участком правой, а не левой, половины толстой кишки либо тонкокишечным трансплантатом. Эти предрасполагающие факторы, играющие роль в развитии поздних осложнений, в том числе спонтанной перфорации, должны учитываться как больными, так и врачами, осуществляющими лечение на ранних этапах.



Карцинома. Мы не наблюдали ни одного случая карциномы, однако о возможности развития этого позднего осложнения необходимо помнить. Описаны 13 случаев возникновения опухоли в сегменте кишки, использованном для наращивания мочевого пузыря. Из 13 опухолей 9 развились после илеоцистопластики — 5 аденокарцином и 4 смешанные опухоли.

В 4 наблюдениях опухоль возникла в толстокишечном трансплантате, во всех случаях это была аденокарцинома. Хотя механизм развития опухолей неясен, а частота их низкая, однако мы всегда должны помнить о возможности возникновения в отдаленные сроки этого грозного осложнения.

Метаболические осложнения. У трех (из 101) наших больных после реконструкции развился холелитиаз с соответствующими клиническими проявлениями (рис. 54-19). Не было никаких факторов, позволявших достоверно объяснить развитие этого осложнения, однако следует отметить, что все пациенты были девочками старшего подросткового возраста и трансплантат из подвздошной кишки существовал у них более 15 лет. Реконструкция производилась с использованием правой половины толстой кишки и илеоцекальной заслонки.

Сонограмма желчного пузыря 18-летней пациентки с экстрофией мочевого пузыря через 1 год после управляемого отведения мочи. Виден желчный камень и затенение.
Рис. 54-19. Сонограмма желчного пузыря 18-летней пациентки с экстрофией мочевого пузыря через 1 год после управляемого отведения мочи. Виден желчный камень и затенение.

Наш опыт показывает, что другие метаболические и электролитные нарушения не представляют особой проблемы. В четырех случаях из 101 в послеоперационном периоде отмечался легкий гипохлоремический ацидоз, который был успешно корригирован. Хотя в большинстве публикаций сообщается об отсутствии каких-либо серьезных метаболических проблем, однако в каждом втором исследовании отмечается развитие в отдаленном периоде тяжелого бессимптомного ацидоза при нормальной функции почек. Кроме того, в эксперименте на животных установлено, что в отдаленные сроки после создания кишечного резервуара возникает выраженная деминерализация костей.

Осложнения со стороны почек. Одна из самых сложных проблем, с которой приходится сталкиваться в отдаленные сроки после реконструктивных операций — это поражение почек. На ранних этапах эпизодического применения реконструктивных операций поражение верхних мочевых путей обычно развивалось в тех случаях, когда для реконструкции использовался собственный мочевой пузырь больного с небольшой емкостью и высоким давлением.

С внедрением в практику методов наращивания пузыря осложнения со стороны почек стали относительно редкими. Из наших больных (101) у двух развилась почечная недостаточность. В одном из этих случаев причиной осложнения была обструктивная уропатия, обусловленная нежеланием больного производить в послеоперационном периоде ОПК. Другой больной применял внутривенно наркотики и к тому времени, когда в связи с конечной стадией поражения почки потребовалась нефрэктомия, у него были несомненные признаки героиновой нефропатии.

Другие осложнения. После реконструктивных операций мы наблюдали двух больных (из 101) с феморальным невритом. В обоих случаях причиной осложнения было натяжение феморального сплетения во время вмешательства. При осуществлении реконструктивных операций мы, как правило, укладываем больного на операционный стол в положение с согнутыми нижними конечностями (поза «лягушки»).

Следует соблюдать осторожность и не опираться на ротированное кнаружи бедро больного, чтобы избежать возникновения подобного осложнения. У одного из этих больных неврит был преходящим и ликвидировался через 6 месяцев. Однако у второго пациента проявления держались на протяжении 2 лет. Мы также наблюдали один случай острого психоза, связанного с передозировкой фенотиазина.

Заключение. Реконструктивные вмешательства на мочевом тракте оказываются эффективными у большинства пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей, вызванной врожденными аномалиями или ранее производившимися операциями, либо сочетанием этих факторов. Методы реконструкции являются принципиально новыми и продолжают непрерывно усовершенствоваться, что сопровождается и отрицательными моментами, ибо появляются новые осложнения. Для того, чтобы снизить до минимума риск для пациентов, мы должны тщательно изучать наш предыдущий опыт.

Один из самых главных факторов, обеспечивающих успех операций, — правильный отбор больных, при котором должны внимательно учитываться неврологический статус, урологическая анатомия, функция почек и мотивация самого больного. Квалифицированная оценка перечисленных аспектов позволяет наиболее рационально выбрать также и метод хирургического вмешательства. Однако единственным критерием, позволяющим говорить об успешности произведенных вмешательств, является тщательное изучение отдаленных результатов.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия