Реконструкция мочевого тракта. Дооперационные осложнения

19 Сентября в 16:30 667 0


Дооперационные осложнения. Вряд ли будет преувеличением сказать, что одним из самых важных факторов, определяющих успех реконструкции мочевого тракта, является правильный отбор пациентов для этого вида вмешательств. Необходим очень рациональный подход к обследованию больных и правильная оценка и интерпретация полученных данных.

С этой целью предлагается анализ ряда «искусственных» параметров, например, показателей функции почек. Однако, хотя полное обследование функции почек, конечно же, очень важно, но какие бы ни были показатели клиренса креатинина, это не должно являться противопоказанием для реконструкции. В начале нашей работы в этом направлении мы наблюдали нескольких больных с резко сниженной функцией почек, которым реконструкция была произведена как дополнение к трансплантации почек.

Некоторые исследователи подчеркивают необходимость определения емкости мочевого пузыря и его растяжимости при отборе больных для операции. Однако выяснение уродинамического статуса менее важно, чем уточнение размеров пузыря и общих анатомических особенностей. Несмотря на все расширяющееся применение операций наращивания и замещения мочевого пузыря, наличие небольшого или гипертоничного мочевого пузыря является основным противопоказанием к реконструкции мочевого тракта.

При отборе пациентов для реконструктивных операций есть еще два очень важных аспекта. Первое — это способность и готовность самого пациента неуклонно следовать программе ОПК, если она показана.

Второе — степень умственного развития и мотивация пациента. Эти два фактора играют важную роль в обеспечении успеха или неуспеха лечения у пациентов, которые подвергаются реконструктивным операциям.

Интраоперационные осложнения. Большинства интраоперационных осложнений можно избежать, если очень тщательно исследовать анатомические особенности пациента и осуществлять широкий доступ к тем органам и тканям, которые используются для реконструкции. До операции с помощью экскреторной урографии или радиоизотопного сканирования почек оценивают анатомию и функцию верхних мочевых путей.

Если предварительно производилось отведение мочи, то ретроградное контрастное исследование через уретеростому помогает определить длину мочеточника. Это исследование может быть сделано одновременно с микционной цистоуретрографией (МЦУГ), что позволяет оценить размеры пузыря, конфигурацию мочеточника (рис. 54-14), а также расстояние между проксимальным отделом мочеточника и мочевым пузырем.

Дооперационное одновременное заполнение контрастным веществом ретроградно через стому и цистограмма.
Рис. 54-14. Дооперационное одновременное заполнение контрастным веществом ретроградно через стому и цистограмма.

Осложнения со стороны почек. Во время реконструктивных вмешательств часто необходима тщательная мобилизация почки для того, чтобы длины мочеточника хватило для его реимплантации в пузырь. Эта мобилизация сопряжена с риском нарушения кровоснабжения почки, поэтому необходимо соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить почечную ножку и избежать натяжения почечной артерии и вены во время мобилизации или нефропексии.

Осложнения со стороны мочеточника. Осложнения со стороны мочеточника могут быть связаны либо с неадекватной его длиной, либо со стриктурой или перегибом при проведении реконструкции. Наибольшую сложность представляет короткий мочеточник. Однако предположить, что длина мочеточника будет недостаточной, обычно можно и нужно до операции, что позволяет избежать интраоперационного «хаоса».

Существует множество способов хирургического «удлинения» короткого мочеточника, например, низведение почки с нефропексией, фиксация мочеточника к m. psoas, использование лоскута по Боари и трансуретероутереростомия.

Осложнения со стороны мочевого пузыря. Раньше наиболее важным противопоказанием к реконструкции мочевого тракта было наличие мочевого пузыря с фиксированной неизменной емкостью и высоким давлением. С широким внедрением в хирургическую практику методов наращивания пузыря сегментами кишечника это противопоказание перестало быть абсолютным.



По данным литературы, в большинстве случаев плохие результаты оперативных вмешательств непосредственно связаны с послеоперационной дисфункцией мочевого пузыря. Дооперационное выявление гипертонусного мочевого пузыря, имеющего фиксированную емкость, очень важно для того, чтобы заранее запланировать какие-либо альтернативные методы вмешательств и избежать таких послеоперационных осложнений, как недержание мочи, рефлюкс и прогрессирующее поражение верхних мочевых путей.

Послеоперационные осложнения. Поскольку большинство реконструктивных операций подразумевают создание резервуара для мочи, то именно с этим резервуаром и связаны основные осложнения в отдаленном периоде. Наш опыт состоит из 101 реконструктивной операции различного рода, произведенной у детей и молодых взрослых пациентов в период с 1979 до 1990 года в Детском Госпитале Колумбийского Пресвитерианского Медицинского Центра.

Камнеобразование. Образование камней — наиболее распространенное осложнение как по данным литературы, так и по нашему собственному опыту. Камни в наших наблюдениях были во всех случаях struvite. У трех пациентов камни образовывались неоднократно. У большинства пациентов проводилось эндоскопическое лечение путем электрогидравлической литотрипсии или удаления камней.

В трех случаях потребовалась открытая экстракция камней в связи с большими их размерами (рис. 54-15). У трех больных в камнях обнаружены скобки. Подобные наблюдения описывались и раньше, поэтому при создании резервуара из кишки следует избегать применения скобок.

Камни, образовавшиеся в мочевом пузыре после его наращивания у 17-летней пациентки с миеломенингоцеле
Рис. 54-15. А, Камни, образовавшиеся в мочевом пузыре после его наращивания у 17-летней пациентки с миеломенингоцеле. В, Struvite камни у этой же больной.
 
Рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс возник после операции у 10% наших больных, в основном в первые годы анализируемого периода, когда мы пытались использовать инвагинированный илеоцекальный клапан в качестве антирефлюксного механизма.

Подобно многим другим хирургам, мы отказались от этого метода и в настоящее время непосредственно реимплантируем мочеточник в мочевой пузырь или в толстокишечный сегмент, примененный для наращивания мочевого пузыря. При использовании этого метода лишь у трех больных возник рефлюкс.

Однако во многих случаях операция была произведена сравнительно недавно, а потому пока нельзя достоверно оценить результаты в отношении рефлюкса. Профилактика рефлюкса должна основываться не только на создании подслизистого туннеля, но также и на формировании резервуара с большой емкостью и низким давлением.

Катетеризация. В наших наблюдениях, в пяти случаях из 101, больные после реконструкции не могли осуществлять ОПК. У двух из этих пяти пациентов был создан Indiana-резервуар с выведением стомы на промежность после сужения просвета подвздошной кишки. Один больной не мог катетеризовать стому, выведенную на переднюю брюшную стенку по Коек, другой — после реконструктивной уретропластики по Young-Dees. Все четверо больных потребовали повторной операции. И еще один из пяти пациентов по неизвестным причинам упорно отказывался делать после операции ОПК.

Важность послеоперационной ОПК столь велика, что каждый пациент, которому предполагается реконструкция, должен быть оценен с точки зрения его возможностей производить эту процедуру, при этом следует твердо убедиться в том, что пациент понимает важность ее осуществления. Игнорировать необходимость опорожнения резервуара особенно свойственно детям, которые раньше, в начале своей жизни, удерживали мочу. Родители должны непреклонно осуществлять постоянный контроль за тем, чтобы ребенок, особенно маленький, правильно выполнял программу катетеризации в послеоперационном периоде.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6259 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6195 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5917 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия