Повреждения селезенки у детей. Лечение

05 Декабря в 22:19 2432 0


При разрыве печени общее состояние ребенка тяжелое, с выраженными явлениями шока. В отличие от повреждения селезенки, болевые ощущения при травме печени локализуются преимущественно в правой половине живота, где перкуторно определяется скопление свободной жидкости, а рентгенологическое исследование показывает ограничение подвижности купола диафрагмы и затемнение брюшной полости справа. У детей младшего возраста дифференциальная диагностика затруднена, и в таких случаях важно распознать внутреннее кровотечение. Диагноз уточняется во время хирургического вмешательства.

Разрывы кишечника проявляются прежде всего яркой картиной нарастающего перитонита, что практически не встречается при травме селезенки. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием. Наличие свободного газа в брюшной полости с достаточной достоверностью указывает на разрыв полого органа.

В редких случаях при неполно собранном анамнезе (не была выявлена травма) детей направляют в стационар с диагнозом острого аппендицита (6 наших наблюдений). Жалобы на боль в животе, рвота и выявленное при пальпации напряжение мышц передней брюшной стенки позволяют заподозрить аппендицит.

Двухмоментные изолированные повреждения селезенки многие авторы справедливо считают наиболее трудными для распознавания. Это связано с тем, что в первый момент повреждается паренхима селезенки при сохранении капсулы.

Возникающая при этом подкапсульная гематома постепенно нарастает и без видимой причины самопроизвольно вскрывается в брюшную полость. Возникает тяжелое внутреннее кровотечение.

Больная Ч., 8 лет. поступила а клинику 30/IX 1966 г. в 19 часов с жалобами на боль и животе, тошноту, рвоту, 2-кратную потерю сознания.

Девочка заболела остро, когда упала из окна (высота до 1 м) на живот. Потеряла сознание. После этого появилась однократная рвота. Придя в сознание, девочка жаловалась на боль в животе.

При поступлении общее состояние ребенка тяжелое. Сознание сохранено. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологических изменений нет. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 100 ударов и 1 минуту. НЬ —74 ед, АД 110/70 мм рт. ст., живот умеренно вздут. Пальпация передней брюшной стенки болезненна на всем протяжении, больше в области левого подреберье. Глубокая пальпации невозможна из-за резкой болезненности живота. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Ситковского, Раздольского положительные. Печеночная тупость сохранена. Аускультативно: перистальтика кишечника не определяется. При поступлении поставлен диагноз: ушиб живота, субкапсулярный разрыв селезенки.

Назначена консервативная терапия: холод на живот, внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция.

Анализ крови: НЬ — 74 ед., эр. — 3840000, л. —12600, РОЭ — 10 мм/час

Ч/Х 1986 г. а 20 час. 30 мин. состояние девочки резко ухудшилось, усилилась боль в животе. При пальпации передняя брюшная стенка резко болезненна. Область левого подреберья и эпигастральная область несколько набухают. Пульс 140 ударов в 1 минуту; АД 105/65 мм рт. ст., НЬ — 74 ед., л. — 12 700. Внутривенно перелито 100 мл крови.

Рентгеновское исследование от 1/Х 1966 г. Легочные поля прозрачны, синусы свободные. Движение диафрагмы ограничено В брюшной полости свободного газа нет. В кишечнике обилие газа, уровень жидкости не определяется. В 23 часа 50 мин. заподозрен разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение.

2/Х 1966 г. в 1 чес ночи произведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости выделили до 160 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости установлено, что селезенка на передней и задней поверхностях имеет множественные разрывы, которые кровоточат. Произведена спленэктомия.

Послеоперационный период протекал гладко. На 11-й день девочка и удовлетворительном состоянии выписана домой.


Причиной двухмоментного течения закрытого повреждения селезенки также может быть самотампонада разрыва. В любой момент в связи с отхождением тромба временно прекратившееся кровотечение вновь возникает и состояние ребенка ухудшается.

Временное благополучие состояния больного после получения травмы (первый этап) до прорыва субкапсулярной гематомы в брюшную полость (второго этапа разрыва) называют латентным периодом. Продолжительность его различна — от нескольких часов до нескольких суток и даже месяцев (Donhauser. I960; Khannu с соавт., 1967).

Мы наблюдали 38 детей с двухмоментными разрывами селезенки. В стационар во время латентного периода поступили 14 больных, а остальные — после возникновения второго этапа. Длительность латентного периода в среднем 33 часа. В этот период возникают наибольшие трудности в диагностике. Данные литературы и наши наблюдения показывают, что раннее (до прорыва гематомы) установление повреждения селезенки позволяет произвести операцию при более благоприятных условиях, улучшая тем самым прогноз.

Когда динамическое наблюдение за больным не позволяет исключить массивный субкапсулярный разрыв селезенки, показана лапароскопия. Посредством лапароскопии устанавливается: увеличение размера селезенки, ее деформация за счет гематомы. Капсула селезенки на месте гематомы синюшного цвета, упругоэластичной консистенции.

В отличие от взрослых больных, у которых характерным признаком двухмоментного разрыва селезенки является первичный обморок и травматический шок (Та-rantini, 1964), возникающий в момент травмы, общее состояние детей сравнительно удовлетворительное. Иногда через несколько часов после травмы общее состояние ухудшается, возникает слабость, головокружение, рвота.

Однако через некоторое время состояние ребенка удовлетворительное. Только у двух мальчиков была зарегистрирована кратковременная потеря сознания и бледность кожных покровов, которая прошла вскоре после поступления в клинику.

Постоянным симптомом повреждения селезенки в латентном периоде двухэтапного разрыва является боль, локализующаяся в левом подреберье, левой половине грудной клетки и живота, левой поясничной области. Боль при разрыве селезенки, обычно мало интенсивная, носит постоянный характер и усиливается при движениях или глубоком вдохе. У половины больных отмечена характерная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку.

В течение латентного периода состояние больного удовлетворительное. У большинства детей субфебрильная температура тела; пульс удовлетворительного наполнения, несколько учащен (90—100 ударов в 1 минуту). Артериальное давление нормальное. Наличие внешних проявлений травмы в области проекции селезенки для детей нехарактерно. Кожные ссадины в левом подреберье отмечены лишь у 2 больных.

Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, иногда слегка отстает левая его половина.

При пальпации живота у большинства детей отмечается болезненность в области левого подреберья или левого фланка. В редких случаях при сравнительной пальпации можно выявить легкое напряжение мышц брюшной стенки слева. У детей с подозрением на травму селезенки проверяют симптом Вейнерта. Для определения этого симптома хирург охватывает пальцами поясничные области с обеих сторон так, чтобы четыре пальца располагались на пояснице, а большой в подреберье. При положительном симптоме, указывающем на повреждение селезенки, пальцы справа легко сходятся навстречу друг другу, а слева между ними определяется резистентность, болезненность или припухлость.

При перкуссии в брюшной полости свободная жидкость не определяется. Иногда бывает болезненна перкуссия над проекцией селезенки.

В анализе крови выявляется небольшое снижение содержания гемоглобина (в пределах 60—90 ед.) и еще менее выраженное снижение количества эритроцитов (3 800 000 — 4 000 000). При нормальном гематокрите более цепные данные дает исследование белой крови. Как правило, определяется выраженный лейкоцитоз, преимущественно нейтрофильный, часто со сдвигом влево. Отмечается лимфоцитопения (Ю. А. Куликов, 1972).

Данные рентгенологического исследования брюшной полости в латентном периоде малоубедительны. Имеется некоторое ограничение подвижности левого купола диафрагмы.

С наступлением второго этапа разрыва клиническая картина резко изменяется. Среди относительного благополучия внезапно ухудшается общее состояние. Боль в животе усиливается, локализуясь вначале слева, но вскоре распространяется во все отделы. Нарастает бледность кожных покровов. Ребенок покрывается холодным потом. Пульс учащенный, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. Развивается клиническая картина коллапса, у некоторых больных возникает рвота.

При пальпации живота у большинства детей выражено напряжение мышц, чаще локальное (в левом подреберье или в левой половине живота), реже — разлитое. Появляются II другие симптомы раздражения брюшины.

При перкуссии можно найти признаки наличия жидкости в брюшной полости (перемещающееся притупление в отлогих местах живота). Ухудшаются показатели красной крови. Быстро нарастает лейкоцитоз.

Клиническая картина внутреннего кровотечения развертывается интенсивнее, чем при одномоментном разрыве селезенки.

Больной Н., 10 лет, поступил в клинику 28/Х 1962 г. в 21 час 30 мин. В тог же день около 13 часов упал в саду и ударился левым подреберьем об ограду газона (металлическую трубу). Сознание не терял, сам пришел домой. Был на приеме в поликлинике. Врач не выявил патологии со стороны органов грудной и брюшной полости. Около 17 часов начал жаловаться на боль в животе, дважды была рвота пищей. В 20 часов боль начала отдавать в левое плечо и лопатку. Больного доставили в больницу.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Жалуется на боль в левом подреберье, отдающую в левое плечо. Пульс 88 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. В легких слева дыхание ослаблено. Живот участвует в акте дыханий, мягкий. В левом подреберье и на уровне пупка слева умеренная болезненность при пальпации. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптомов раздражения брюшины нет. НЬ—67 eд. л.— 17200. После осмотра в приемном покос поставлен диагноз: ушиб грудной клетки и живота, заподозрен разрыв селезенки, однако больной оставлен для наблюдения. В течение ночи состояние больного улучшилось: уменьшилась боль, порозовел, артериальное давление поднялось до 100/60 мм рт. ст., однако болезненность при пальпации левого подреберья осталась. В 8 часов 40 минут следующего дня состояние резко ухудшилось: усилилась боль в животе, сильнее чувствовалась ее иррадиация, ребенок побледнел, начал метаться, пульс 110 ударов в 1 минуту. Артериальное давление снизилось до 70/40 мм рт. ст., НЬ — 43 ед., л. — 20100, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Усилилась болезненность при пальпации, появились симптомы раздражения брюшины. С диагнозом разрыве селезенки больного оперировали. До операции начато переливание крови. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез параллельно левой реберной дуге. В брюшной полости жидкая кровь. Селезенка 12х8х4 см. На ее наружной поверхности видна подкапсульная гематома и 2 разрыва. В одни из них внедрился сальник. Спленэктомия. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.



Комбинированные  повреждения селезенки и других органов возникают у детей при падении с большой высоты или в связи с транспортной травмой. При наблюдении 31 ребенка с сочетанными и комбинированными повреждениями встретились трудности при установлении диагноза. Это связано с тем, что яркие внешние проявления сочетанных повреждений маскируют клиническую симптоматологию разрыва селезенки, а при комбинированных повреждениях ребенок часто поступает в клинику без сознания или с явлениями тяжелого шока, объяснимого травмой других частей тела.

При повреждениях костей конечностей ребенок жалуется только на боль в области перелома, не обращая внимания на менее интенсивные болевые ощущения, связанные с разрывом селезенки. В таких случаях вначале проводят лечебные мероприятия по поводу переломов (репозиция, иммобилизация, вытяжение и др.). Через несколько часов (иногда более суток), когда боль в конечностях стихает, ребенок начинает жаловаться на боль в животе. К этому времени нарастающая анемия и появляющиеся перитониальные явления позволяют заподозрить травму органов брюшной полости. Последующее клиническое обследование выявляет характерные для разрыва селезенки симптомы.

Наиболее труден диагноз повреждения селезенки при сочетанной тяжелой травме головного мозга, когда ребенок поступает в клинику без сознания. В таких случаях важно подробно выяснить обстоятельства травмы у родственников больного. Тщательно осмотреть живот и грудь ребенка (следы травмы!). Эти косвенные признаки помогают заподозрить и травму органов брюшной полости. У всех детей с множественной травмой обследуют живот пальнаторно и перкуторно. Необходимо проводить анализы крови в динамике (через каждые 3 часа).

Для диагностики используют рентгенологическое обследование. Если полученные при обследовании данные противоречивы и не позволяют полностью исключить повреждение селезенки, показана микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера». Мы успешно использовали эту методику у 8 детей (в 6 случаях был поставлен диагноз разрыва селезенки и подтвержден на операции; у 2 детей отвергнут предполагаемый диагноз закрытого повреждения органов брюшной полости).

Сочетанное повреждение печени и селезенки сопровождается общим тяжелым состоянием ребенка, обусловленным явлениями шока. Дети жалуются на сильную боль по всему животу, отдающую в подлопаточные области. При движениях боль усиливается, возможна многократная рвота (иногда в рвотных массах примесь крови). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.

В последние 3 года в таких случаях используют лапароскопию, посредством которой или исключается или подтверждается диагноз разрыва селезенки.

При сочетанных разрывах селезенки и печени живот несколько вздут, болезненный и напряженный в верхних отделах, перкуторно выявляется свободная жидкость. Количество ее зависит от степени повреждения органов брюшной полости. Анализ крови, проведенный в динамике, показывает нарастающую анемию, высокий лейкоцитоз. Рентгенологическое обследование брюшной и грудной полостей выявляет затемнение боковых отделов, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Наличие внутрибрюшного кровотечения при комбинированном повреждении селезенки и печени не вызывает сомнения, однако топическая диагностика всегда затруднительна. Вопрос о характере повреждения окончательно решается во время операции.

Разрыв селезенки в комбинации с разрывом почки встречается у детей часто. Мы наблюдали 9 детей с подобной травмой. Как правило, больные поступают в тяжелом состоянии, с явлениями шока и внутрибрюшного кровотечения. Подозрение на повреждение почки возникает при наличии гематурии. Всем больным с травмой брюшной полости проводим исследование мочи. В ряде случаев определяется макрогематурия, но иногда только микроскопия указывает на наличие крови в моче.

При подозрении на повреждение ночки следует проводить экскреторную урографию (внутривенную или внутримышечную), которая иногда может уточнить диагноз. Иногда состояние ребенка при поступлении бывает тяжелым и явления внутрибрюшного кровотечения выражены настолько отчетливо, что ребенка берут на операцию без дополнительных методов обследования. Забрюшинная гематома должна ориентировать врача на возможный комбинированный разрыв почки.

Больной К., 7 лет, доставлен в хирургическую клинику 19/111 1963 г. в тяжелом состоянии через 30 минут после автотравмы. Мальчик бледен, жалуется на боль в животе с иррадиацией в левую руку, 2 раза была рвота. О случившемся не помнит. Пульс 110 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 60/0 мм рт. ст., одышка. Анализ крови: НЬ — 46 ед., эр. — 3200000, л. — 18600 со сдвигом формулы влево. Живот слегка вздут, отстает в дыхании левая половина. Пальпация болезненна в левом подреберье, там же напряжение прямых мышц живота.

Перкуторно выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Поставлен диагноз: разрыв селезенки (?), шок, сотрясение головного мозга. Проведены противошоковые мероприятия (трансфузия крови, обезболивающие и сердечные средства), через 2 часа 40 минут под интубационным наркозом и продолжающимся переливанием крови произведена лапаротомия. В брюшной полости большое количество жидкой крови и сгустков. Обнаружена размозженная селезенка, верхний ее полюс оторван.

Произведена спленэктомия. При дальнейшей ревизия выявлена значительных размеров забрюшинная гематома слева. Вскрыта париетальная брюшина. На левой почке два обширных сквозных разрыва, проникающих я лоханку. Пальпацией определено наличие нормальной по размеру правой почки. После этого поврежденная почка удалена. Через добавочный разрез в левой поясничной области забрюшинно подведен дренаж. Раны послойно ушиты. Послеоперационное течение без осложнений. Выписав домой и удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через 3—5 и 7 лет мальчик жалоб не предъявляет, развивается хорошо, практически здоров.


Дифференциальный диагноз при комбинированном повреждении в большинстве случаев сложен из-за наслоения ярко выраженных симптомов травмы других органов. Основная задача хирурга состоит в том, чтобы своевременно распознать внутрибрюшное кровотечение. Это определяет дальнейшую тактику, единую для повреждения органов брюшной полости — необходимость срочной лапаротомии.

Изолированное повреждение левой почки имеет сходную клиническую картину с комбинированным сочетанным разрывом селезенки. Основным отличием является выявленная при травме почки гематурия. Кроме того, болезненность преимущественно локализуется в поясничной области там, где имеется припухлость. Характерной чертой при повреждении селезенки является иррадиация боли в левую лопатку или руку. В брюшной полости свободная жидкость не определяется, пальпация брюшной стенки болезненная. Данные анализа крови могут свидетельствовать о нарастающей анемии (забрюшинная гематома). При подозрении на повреждение почки показана экстренная урография, которая помогает диагностике.

Следовательно, основой для постановки диагноза разрыва селезенки является: факт травмы живота, симптомы внутрибрюшного кровотечения, признаки скопления жидкости в брюшной полости.

Лечение

Лечение детей с повреждениями селезенки может быть только оперативным. Установленный диагноз разрыва органа является показанием к срочной лапаротомии. Самопроизвольная остановка кровотечения бывает крайне редко и установить это с достоверностью при осмотре ребенка практически невозможно. Улучшение общего состояния ребенка при двухмоментных разрывах носит временный характер.

Внезапное повторное кровотечение или разрыв субкапсульной гематомы может закончиться трагически из-за запоздалой хирургической помощи. Таких детей необходимо оперировать в латентном периоде. По нашим данным, при подозрении на повреждения селезенки показана пробная лапаротомия. В трудных для диагноза случаях (бессознательное состояние, малый возраст ребенка и др.) следует применять методику «шарящего катетера», лапароскопию.

Предоперационная подготовка при травме селезенки должна быть кратковременной и интенсивной. Характер ее зависит от общего состояния и тяжести выявленных повреждений.

При изолированном разрыве селезенки сразу по установлению диагноза ребенку проводят медикаментозную подготовку, наркоз и начинают трансфузию крови (струйно, путем венесекции). До вскрытия брюшной полости должно быть перелито не менее 250—300 мл консервированной крови (противошоковое мероприятие и борьба с анемией).

Количество переливаемой крови определяется индивидуально, учитывая вес пострадавшего ребенка, показатели артериального давления, гемоглобин и ОЦК.

Комбинированная травма сопровождается тяжелым общим состоянием, выраженной анемией и шоком. В этих случаях необходимо интенсивно восполнять кровопотерю (трансфузия крови одновременно в 2—3 вены). Медикаментозные средства, повышающие кровяное давление (норадреналин, мезатон, адреналин и вазопрессин) противопоказаны.

При тяжелом шоке внутривенно вводят гидрокортизон и наркоз интубационным методом.

При двухмоментных разрывах селезенки, если диагноз поставлен в латентном периоде, проводят общехирургическую подготовку к экстренной операции.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6218 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6157 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5894 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия