Повреждения селезенки у детей. Клиническая картина

05 Декабря в 22:00 3041 0


На основании данных литературы разрыв увеличенной селезенки наблюдался при малярии, брюшном тифе и других заболеваниях. Нормальных же размеров селезенка разрывалась редко. В настоящее время разрыв селезенки возникает чаще у практически здоровых детей. Следовательно, число детей со спленомегалией на почве инфекционных заболеваний стало редким явлением. Клиническое проявление разрыва селезенки приобрело некоторые нюансы в связи с тем, что болезненный процесс разыгрывается на фоне общего хорошего состояния.

Данные литературы и наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что клиника разрыва селезенки зависит от степени ее разрыва, обширности гематомы и массивности кровотечения.

Повреждения селезенки встречаются среди закрытых травм органов брюшной полости от 30 до 50%. Однако вопрос о неотложной хирургии в литературе освещен недостаточно (Н. Г. Дамье, 1960; Л. М. Ивашко, 1964; А. В. Габай, В. В. Гаврюшов, 1969; И. С. Гинзбург, А. М. Али-Заде, 1966; Е. И. Финкельсон, С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров и В. А. Кудрявцев, 1971; Н. Л. Кущ и Г. А. Сопов, 1972; Ю. А. Куликов, 1972; Н. Б. Ситковский, Г. С. Драч, 1972; Boley, Gross с соавт., 1959; Calati, 1960; Gross, 1964, и др.).

В детских хирургических клиниках Ленинграда и Донецка наблюдали 168 детей, оперированных в связи с закрытыми повреждениями селезенки. По нашим данным, в клинику поступали преимущественно мальчики (72%) в возрасте от 6 до 15 лет.

Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Однако в клинической практике нередко повреждения ее сочетаются с травмой печени, кишечника и почек. Разрыв селезенки возникает от непосредственного удара в живот, при железнодорожных и автомобильных катастрофах, при падении с высоты и др. В отличие от взрослых у детей при разрывах селезенки переломы ребер наблюдаются редко.

Для четкой ориентации в диагностике и характере оперативного пособия закрытые повреждения селезенки у детей по клиническому течению разделяем на 2 группы:

I. Изолированные повреждения:
а) одномоментные, б) двухмоментные.
II. Сочетанные повреждения.


Gross (1964), наблюдая 41 ребенка с разрывом селезенки, указывает, что у детей чаще встречается двухфазовый разрыв селезенки. Такой механизм разрыва связывают с особенностями строения капсулы селезенки у детей.

Выделяя вторую группу, мы заостряем внимание хирурга на особых трудностях диагностики разрыва селезенки в случаях множественных повреждении внутренних органов.

По характеру патологоанатомической картины можно выделить четыре основных группы разрывов селезенки:

I. Поверхностные надрывы капсулы.
II. Подкапсульные гематомы.
III. Разрывы капсулы и паренхимы.
IV. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Характер повреждения селезенки можно выявить только во время операции и избрать метод хирургического вмешательства.

Клиническая картина

Клиника разрывов селезенки у детей характеризуется своеобразной симптоматикой, особенности которой зависят от интенсивности внутреннего кровотечения и наличия сочетанных повреждений. Диагностика повреждений селезенки трудна. По нашим данным, среди поступивших в клинику детей (1968) правильный диагноз направляющим врачом был установлен только в 12 случаях.

В стационаре диагноз повреждения селезенки сразу при поступлении установлен у 48 детей, в сроки до 12 часов — у 33; 15 больных (преимущественно при двухмоментном разрыве) наблюдали до 48 часов; 80 больных оперированы с диагнозом «внутреннее кровотечение». При комбинированной травме в 13 случаях разрыв селезенки был находкой во время операции, проводимой по поводу повреждений других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Большинство диагностических ошибок обусловлено отсутствием патогномоничной симптоматологии разрывов селезенки. Основные симптомы разрыва селезенки — это проявления в большей или меньшей степени клиники постгеморрагического шока.

Одномоментный разрыв селезенки мы наблюдали у 89 детей, бытовую травму у 81,4%. Собранный анамнез позволяет уточнить характер травмы, выявить повреждение селезенки. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее частым симптомом разрыва селезенки является боль в животе. При внимательном расспросе ребенка удается выяснить ее локализацию (в основном в области левого подреберья, левой половины грудной клетки и эпигастральной области).

Лишь через некоторое время после получения травмы возникает боль но всему животу или в его нижних отделах, что, вероятно, связано с накоплением жидкой крови и распространением ее в нижние этажи брюшной полости. Характерна и типичная иррадиация боли в левое надплечье или левую лопатку. Боль, как правило, усиливается при глубоком вдохе и движениях, при этом сильнее проявляется ее иррадиация. Она постоянная, но интенсивность ее периодически меняется.

Некоторые авторы одним из самых характерных симптомов повреждения селезенки считают так называемый первичный обморок, то есть кратковременную потерю сознания сразу после травмы. Однако у детей «первичный обморок» встречается очень редко. Нами он отмечен только у 12 больных.

Б. С. Розанов (1936), Е. Н. Кузанов (1962) и другие при описании разрывов селезенки у взрослых людей ведущим в диагностике считают проявление шока, встречающегося у детей гораздо реже и не в столь тяжелой форме. В наших наблюдениях все дети с изолированным повреждением селезенки поступали в сознании, общее состояние у большинства из них оценивалось как удовлетворительное и только у 1/4 — средней тяжести. Диагноз шока среди больных, имевших изолированные повреждения селезенки, хирургом был поставлен в 9 случаях. Bo-ley (1959) описал 33 больных с закрытым разрывом селезенки. Шок отмечен только у 3 больных. Необходимо подчеркнуть относительную стабильность гемодинамических показателей (А. З. Чигляев, 1967; Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов, 1968; Г. А. Баиров, В. А. Кудрявцев, 1971).

Тут же уместно привести наблюдение И. Ф. Линченко (1964). Он описал больного 5 лет, оперированного с подозрением на разрыв кишечника. Во время лапаротомии выявлена у нижнего края печени, рядом с желчным пузырем, свободно лежащая селезенка. Сосуды ножки селезенки тромбированы, кровотечения из них нет. Автор полагает, что в данном наблюдении отрыв селезенки произошел с одновременным перекручиванием сосудов.

Падение артериального давления до уровня 70/40 мм рт. ст. мы отметили только у 8 детей.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Я., 9 лет, поступил в клинику 9/VII 1969 г. в 16 часов с жалобами на резкую боль и животе, бледность кожных покровов. Мальчик сбит легковым автомобилем в 15 часов. С места происшествия доставлен в клинику.

Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы бледные. Сознание ясное. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в 1 минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 90/55 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует. Пальпация его резко болезненная, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Аускультативно: перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. НЬ — 88 ед., л. — 26000.



Диагноз при поступлении: ушиб живота, разрыв селезенки.

9/VII 1969 г. лапаротомия. При вскрытия брюшной полости обнаружено до 300 мл алой крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки на две половины, сосуды кровоточат. Произведена спленэктомия.

Послеоперационный период осложнился спаечной кишечной непроходимостью.

I2/VI 1969 г. произведена релапаротомия, разъединение спаек. 22/VI 1969 г. а удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой.


Частота пульса при поступлении у 59 детей не превышала 100 ударов в 1 минуту. С увеличением сроков наблюдения частота пульса увеличивалась, однако наполнение его оставалось удовлетворительным. Проведением противошоковых мероприятий, как правило, удавалось быстро нормализовать гемодинамические сдвиги.

Тошнота и рвота возникают иногда (2/3 наблюдений) сразу после травмы или спустя несколько часов.

Наиболее частым проявлением внутреннего кровотечения у детей является бледность кожных покровов и видимых слизистых даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления. Все это, вероятно, связано с перераспределением крови в организме, направленным на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах.

Со стороны легких у большинства детей отмечается тахипиоз, уменьшение глубины дыхания (в связи с болями в левом подреберье). Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки слева.

При осмотре живота отмечается отставание при дыхании левой его половины. Живот может быть умеренно вздут. Некоторые хирурги придают определенное значение наличию внешних следов травмы — ссадин, кровоподтеков в проекции селезенки. По нашим данным, этот симптом у детей непостоянный. Мы наблюдали ссадины на передней поверхности грудной клетки слева только у 7 детей.

При пальпации у всех больных определяется болезненность, несколько выраженнее в левом подреберье и эпигастральной области, реже — но всему животу или в правой половине. Вскоре после травмы у большинства детей с повреждением селезенки выявляется легкое защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, чаще локальное — в левом подреберье, реже — распространенное по всему животу. У старших детей можно определить симптом Щеткина — Блюмберга.

При пальпации поясничных областей в ряде случаев выявляется болезненность при пальпации и положительный симптом Пастернацкого слева.

У детей симптом «Ваньки-встаньки» отмечается редко. Мы выявили его только у 5 больных. А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) наблюдали 15-летнего больного с двухфазовым разрывом селезенки, у которого был ярко выраженный коллапс и положительный симптом «Ваньки-встаньки».

Перкуссию живота проводят особенно тщательно. При исследовании определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости уже в первые часы после травмы. У части детей притупление перкуторного звука в отлогих местах живота выявляется в процессе наблюдения в стационаре. Следует отметить, что при перкуссии левой половины живота притупление может остаться и в тех случаях, когда ребенка поворачивают на правый бок (наличие сгустков в области травмы).

Всем больным необходимо проводить ректальное пальцевое исследование, так как у значительной части детей с внутренним кровотечением можно определить болезненность переднего свода или его нависание (скопление крови в малом тазу).

Анализ крови в первые часы после травмы имеет относительное значение. У большинства больных отмечается незначительное снижение количества эритроцитов до 4 млн. (падение ниже 3 млн. встречалось лишь у 2 больных). Снижение показателей гемоглобина у детей выражено еще меньше, причем при динамическом наблюдении изменение его показателей незначительно. Уровни его перед операцией часто равны исходным, а иногда даже выше их. Таким образом, показатели красной крови, особенно содержание гемоглобина, определением которого часто ограничиваются практические врачи при подозрении на внутреннее кровотечение, не могут служить ценным диагностическим признаком травмы селезенки.

Наши данные согласуются с результатами клинических и экспериментальных исследований Ю. А. Куликова (1968), Gross (1964). Наличие небольших сдвигов в картине красной крови многие авторы связывают с тем, что при повреждении селезенки в брюшную полость изливается кровь, которая депонирована селезенкой и не участвует в общем кровотоке. Кроме того, травма селезенки вызывает сокращение, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются, что ведет к временной остановке или уменьшению кровотечения.

По данным П. И. Острнна (1961), Ф. X. Мусалова (1964), Donhauser, Locke (1960), лейкоцитоз при травме селезенки — характерный признак. Подтверждением ранее сказанному является и сообщение Boley, Mckinnon, Schwartz (1959), которые из 33 больных с разрывом селезенки у 28 обнаружили гиперлейкоцитоз. Согласно указаниям Г. П. Иванникова, Б. С. Карлова, Л. П. Змеева и К. М. Ненашева, лейкоцитоз при разрыве селезенки сочетается с лимфопенией. Общее количество лейкоцитов мы определили у 95 больных и у 89 из них оно оказалось повышенным.

Особенно высокий лейкоцитоз отмечают в первые 6 часов после травмы. В дальнейшем число лейкоцитов начинает снижаться и к концу первых суток приближается к норме, даже если пострадавший не оперирован. При изучении лейкоцитарной формулы выясняется, что лейкоцитоз преимущественно нейтрофильный со сдвигом влево. Количество лимфоцитов снижено. РОЭ в первые часы после травмы не изменена, она ускоряется после первых суток с момента травмы.

Рентгенологическое исследование применяют в качестве дополнительного метода обследования органов грудной клетки и брюшной полости. Его проводят в основном для дифференциальной диагностики с разрывом полых органов (наличие свободного газа). Однако косвенным рентгенологическим симптомом повреждения селезенки является ограниченная подвижность купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. На рентгенограммах у некоторых больных отмечается затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое, чем обычно, расположение воздушного пузыря желудка.

Опыт лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки свидетельствует о том, что патогномоничного признака разрыва селезенки нет. Внутрибрюшное кровотечение оттесняет все другие признаки на задний план. Диагноз разрыва селезенки до операции может быть сравнительно точным лишь в тех случаях, когда травме предшествовал факт существования увеличенной селезенки.

Дифференциальный диагноз при изолированном одномоментном разрыве селезенки проводят с повреждениями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известно, что вид травмы и место ее локализации помогают в постановлении диагноза.

Преимущественное скопление крови в левой половине живота свидетельствует о разрыве селезенки.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия