Повреждения полых органов у детей

09 Декабря в 21:50 2944 0


Все повреждения полых органов соответственно характеру разрыва и клинического проявления необходимо разделить на непроникающие и проникающие. Несмотря на то, что в первые часы после травмы провести дифференциальную диагностику в ряде случаев невозможно, данные о повреждениях (подкожные разрывы и проникающие повреждения полых органов) имеют важное значение для практического врача. Непроникающие повреждения непосредственно после травмы могут дать такую же картину, как и проникающие.

Закрытые повреждения желудочно-кишечного тракта, по нашим данным (72 наблюдения), встречаются сравнительно часто (Н. Г. Дамье, 1960, Е. С. Керимова, 1963; Л. М. Ивашко, 1964; Hertle, 1907, и др.). Опубликованные работы касаются преимущественно закрытых (подкожных) разрывов двенадцатиперстной, тонкой и реже толстой кишок. Сведения об изолированных повреждениях желудка у детей в литературе крайне ограничены в связи с редкостью подобной травмы. Вот почему выявление и изучение так называемых малых и скрытых симптомов повреждения полых органов имеет большое практическое значение.

Повреждения желудка

Непроникающие ранения желудка у детей, как и при простой травме передней брюшной стенки, без повреждения органов брюшной полости могут давать клинику тяжелого шока. В последующем надрывы слизистой желудка могут сопровождаться необильным кровотечением, но кровавой рвоты не наблюдается, так как кровотечение, как правило, скудные. Болевой синдром при непроникающем повреждении желудка через 3—6 часов стихает и ребенок чувствует себя удовлетворительно. Лечение симптоматическое (покой, пузырь со льдом на область эпигастрия, наблюдение).

У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и редко изолированные полные разрывы. Разрыв желудка чаще всего возникает от сильного удара в эпигастральную область. Описания в литературе самопроизвольных разрывов желудка нам встретить не удалось. Разрыв может быть любой стенки желудка, но чаще всего рвется его передняя стенка.      

Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови.

Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости.

Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеет неопределенную клиническую картину. Общее состояние может быть в первые часы после травмы тяжелым, но явления шока исчезают от проводимой терапии. Рвота бывает 1—2 раза. Жалобы на боль в эпигастральной области, болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии. При проникающих разрывах желудка клиническая картина характеризуется общими проявлениями шока, местными проявлениями соответственно локализации разрыва и выраженными симптомами со стороны всей брюшной полости.

При разрывах желудка с проникновением его содержимого в брюшную полость развивается перитонит, но в первые минуты после травмы у больного выражены симптомы шока. Сознание спутанное, бледность. Пульс частый, слабого наполнения, мягкий. После стихания явлений шока определяется боль в верхнем отделе живота. Живот не участвует в акте дыхания. При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки (в основном в эпигастральной области). Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Дозированная перкуссия наиболее болезненная в эпигастральной области. Иногда отмечается сглаженность печеночной тупости. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в ней обнаруживают свободный газ.

Приводим выписку из истории болезни.

Больной Б.. 5 лет, поступил в детское хирургическое отделите 24/VI1I 1969 г. по поводу травмы живота. Ребенок в 13 часов упал с балкона третьего этажа. Сознания не терял. Доставлен через 1 час 40 минут в клинику хирургии детского возраста в тяжелом состоянии. Заторможен, бледен. Ссадины, гематомы на передней брюшной стенке. Живот напряжен, болезненный. Печеночная тупость отсутствует. После предварительной подготовки — лапаротомия. Обнаружен большой дефект стенки желудка в области привратника размерами 4 X 1,5 см. Дефект ушит, брюшная полость дренирована. В послеоперационном периоде держались явления пареза кишечника, развились явления поражения ЦНС и 26/VIII 1960 г. ребенок умер.

На секции установлены множественные мелкие кровоизлияния в стволе мозга и выраженный отек всего мозгового вещества. Причиной смерти послужило кровоизлияние в ствол мозга.


Обзорная рентгенография брюшной полости у ребенка с разрывом желудка. Отчетливо виден свободный газ под диафрагмой
Обзорная рентгенография брюшной полости у ребенка с разрывом желудка. Отчетливо виден свободный газ под диафрагмой

Данное наблюдение свидетельствует о возможности сочетанного повреждения желудка и головного мозга. При подобных комбинированных повреждениях следует проводить после операции дегидратационную и целенаправленную гемостатическую терапию.

Лечение

При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка ушивают двухрядным швом. Надрывы серозно-мышечной оболочки ушивают тщательно. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо.

Повреждения кишечника

Рассматривая разрывы кишечника, необходимо отметить, что в литературе нет единой точки зрения об определении и терминологии повреждения кишки. Первую классификацию подкожного разрыва кишечника предложил в 1863 г. великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он различал: 1) разрыв одной или двух оболочек кишки; 2) ушиб стенки кишки на ограниченном участке; 3) разрыв всей стенки кишки в одном месте.

В последующем Циммерман (1870) сделал сообщение о тупой травме живота у мальчика, умершего от перитонита, развившегося вследствие разрыва подвздошной кишки. Hertle (1907) указывает, что разрывы кишки у детей наблюдаются редко — у 3,8—16,3%. В своей работе «Закрытые повреждения кишок» Е. С. Керимова (1963) приводит лишь 12 изблюдений из 174 случаев разрыва кишок у детей в возрасте до 10 лет. По данным литературы, вопрос повреждения кишок у детей не нашел своего полного разрешения. Мы полностью разделяем точку зрения Е. С. Керимовой о том, что разрывы кишки следует делить на проникающие и непроникающие в зависимости от отношения раны стенки кишки к ее просвету. На основании личного опыта Е. С. Керимова предлагает развернутую классификацию разрывов кишечника.

Разделение повреждений соответственно их характеру

I. Повреждения кишечной стенки, не проникающие через ее просвет:
1) разрыв серозной оболочки;
2) разрыв серозной и мышечной оболочек;
3) разрыв слизистой оболочки;
4) гематомы стенки кишки.
II. Повреждения кишечной стенки, проникающие в ее просвет:
1) полные (циркулярные) — по всей окружности; 2) неполные, занимающие   часть окружности кишки.

Разделение повреждений по форме кишечной раны:

1) округлой формы;
2) линейной формы (поперечные или продольные);
3) неправильной формы.

Разделение повреждений по числу ран, обнаруживаемых на кишке:

1) одиночные;
2) множественные.

Разделение повреждений по локализации разрывов:

1) двенадцатиперстной кишки;
2) тощей кишки;
3) подвздошной кишки;
4) толстой кишки;
5) брыжейки.

Разделение повреждений по отношению к другим органам:

1) изолированные;
2) комбинированные.

Все повреждения кишечника мы разделяем по характеру возникающих нарушений на три основных группы:
а) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);
б) разрывы стенки на ограниченном участке или по всей окружности кишок (полный разрыв кишки); в) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.

Повреждение кишечника у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и падениях с высоты. Наблюдаются и комбинированные или сочетанные повреждения.

Специальных работ, посвященных изучению вопроса о механизме возникновения разрывов полых органов с учетом детского организма, в доступной нам литературе мы не встретили.

Поэтому для детского хирурга представляют интерес работы, где рассматриваются вопросы терапии разрыва полых органов у взрослых. Motу в 1890 г., рассматривая вопрос о механизме закрытых повреждений полых органов, предложил следующую классификацию: размозжение, разрыв и отрыв кишки.

Вопрос о механизме возникновения того или иного вида разрыва кишки остается спорным, а во многом и непонятным. И все же несмотря на противоречивость суждений в настоящее время принято считать, что размозжение стенки кишки наблюдается при внезапном и сильном ударе в переднюю брюшную стенку. Причем сила удара должна быть направлена перпендикулярно костной основе (позвоночнику, ребрам, подвздошным костям) при расслабленной передней брюшной стенке. В результате того, что полый орган (желудок, петли кишки) оказывается сдавленным между костной основой и травмирующим предметом, он раздавливается.

Г. М. Гуревич, 1925, И. Я. Слоним, 1929, Bunge, 1905, механизм разрыва кишки при травме рассматривали в разности давлений между полым органом и брюшной полостью.

По данным Г. М. Гуревича (1925). И. Я. Слонима (1929), в основе разрыва кишки лежит не наличие замкнутого полого органа, а принцип гидродинамического действия, возникшего в результате нанесенного удара. Н. И. Гарбер (1932) считал, что в момент травмы возникает острый паралич петли кишечника, вследствие чего происходит в замкнутом участке скопление жидкости, ведущее при повышении внутрибрюшинного давления к разрыву стенки кишки.

По данным В. В. Чистосердова (1934), Г. Ф. Николаева, О. Н. Сурвилло, И. И. Метелицы (1949), Schonleber (1921) и других авторов, при разрыве кишки по типу лопанья рана всегда имеет округлую форму и располагается на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки.

Согласно опытам, проведенным Я. Д. Дмитруком (1940), разрывы мертвой стенки кишки линейны и располагаются по краю прикрепления брыжейки.

Суждения Н. И. Гарбера и Я. Д. Дмитрука, объясняющие вопрос о механизме разрыва кишки, малоубедительны и не подтверждают сути клинических наблюдений.

Совершенно не ясным на сегодня остается вопрос так называемых самопроизвольных разрывов кишки. Кстати, у детей мы их ни разу не наблюдали.

Высказывание Г. М. Гуревича и Е. С. Керимовой о том, что самопроизвольный разрыв кишки является следствием одновременного неравномерного сокращения различных групп мышц передней брюшной стенки и резкого изменения внутрибрюшного давления, требует уточнения.

Рассматривая патогенез разрыва кишечника, следует учитывать прочность и эластичность передней брюшной стенки, подвижность и эластичность органа, защитное (рефлекторное напряжение мышц) состояние предохраняемого каркаса, силу, направление и длительность удара.

По данным З. Е. Дмитриевой (1964), М. Ф. Камаева (1968) изолированные полные разрывы кишечника наблюдаются при прямом и непосредственном ударе в живот. При общих ушибах тела и при падении с высоты чаще повреждаются паренхиматозные органы и корень брыжейки.

Клиническая картина

Клиническая картина повреждения кишки зависит от характера разрыва. Когда разрыв кишки не проникает в ее просвет, общее состояние ребенка удовлетворительное. Больные жалуются на разлитую, нерезко выраженную боль в животе. Иногда наблюдается тошнота, рвота съеденной накануне пищей или выпитой жидкостью. Симптомов раздражения брюшины у этих детей не отмечается.

Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрытой или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитоинальных явлений. Когда повреждение кишки произошло без вскрытия просвета органа (ушиб, отрыв от брыжейки), симптомы острого воспаления брюшины могут возникать в поздние сроки и только в тех случаях, когда наступил некроз стенки травмированной кишки.

Все это ведет к определенным трудностям диагностики и требует внимательной оценки анамнеза, данных объективного обследования и вспомогательных исследований.

Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является резкая, постоянная, интенсивная боль в животе. Локализация боли не служит четким ориентиром анатомического места повреждения кишки. Только у детей старшего возраста иногда можно выявить, где наиболее сильные болевые ощущения совпадают с местом ушиба. В первые часы после травмы ребенок находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое, отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый, слабого наполнения пульс, снижено артериальное давление).

Ребенок адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее удобное положение. Температура тела вначале субфебрильная, но вскоре достигает высоких цифр. При полном разрыве кишечника почти всегда наблюдаются тошнота и рвота. Последняя может быть однократной, но при развитии перитонита становится неукротимой. Наличие и частота рвоты зависят от времени, прошедшего с момента травмы и степени выраженности перитонита. Ребенок бледен, иногда выражена синюшность кожных покровов, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не вызывает настороженности хирурга.

При проникающем разрыве кишки резко усиливается боль в животе при малейшем изменении положения тела. Поэтому маленькие дети отказываются идти на руки к матери, а старшие стараются лежать неподвижно. Это объясняется прогрессирующей картиной общего перитонита. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность у места расположения поврежденной кишки, иногда укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота. Таким образом, наиболее ценные для диагноза данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота.

Болезненная при ощупывании передняя брюшная стенка — один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В первые часы после травмы пальпация чаще болезненна над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита, распространяется по всему животу. В это же время четко определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Больной С., 10 лет, поступил в клинику 28/IX 1971 г. В 14 часов был сбит автомашиной. Доставлен через 30 минут в тяжелом состоянии, с затемненным сознанием. На конечностях и туловище множественные ссадины, гематома грудной клетки, ушибленая рана височной области. Живот напряжен, резко болезненный, печеночная тупость сохранена. После интенсивной терапии больной с большим трудом выведен из состояния травматического шока. Однако изменения со стороны органов брюшной полости оставались прежними. Через 6 часов с момента поступления произведена лапаротомия. В брюшной полости справа обнаружен дефект тощей кишки 4X3 см. Последний ушит двурядным швом.

Послеоперационный период протекал относительно спокойно. В удовлетворительной состоянии выписан домой.


Данные перкуссии живота имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов (селезенки, печени). Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота (Н. Г. Дамье, 1960). Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника (М. М. Никифоров, 1958; Е. С. Керимова, 1938, и др.).



Больной И, 9 лет, поступил в клинику I2/VII 1972 г. по поводу травмы живота с жалобами на боль в животе, рвоту, ссадины на передней брюшной стенке. В 18 часов упал с велосипеда и ударился животом о руль. Появилась боль а животе, слабость, головокружение. Данные явления нарастали и ребенок был доставлен в ОДКБ.

При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс 88 ударов в I минуту, АД 140/70 мм рт. ст. Живот напряжен, болезненный, печеночная тупость сохранена. Симптомы раздраженна брюшины положительные.

Через 4 часа после поступления — лапаротомия. Обнаружено перфоративное отверстие в тонкой кишке в области трейцевой связки, серозно-фибрикозный перитонит. Дефект ушит двухрядным швом. Послеоперационный период протекал относительно благополучно. Рана зажила первичным натяжением.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии.


Притупление в отлогих местах живота редко выявляется. Симптом Щеткина — Блюмберга можно определить у детей старшего возраста только в случаях развивающегося перитонита.

Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перфоративного перитонита (атоничный сфинктер, болезненность и нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления в дугласовом пространстве кишечного содержимого и воспалительного выпота).

Клинические анализы крови и определение гематокритного числа показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево.

Определенное значение для диагноза имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости в вертикальном положении ребенка (если позволяет его общее состояние) или снимки в латеропозиции. Обнаруженный свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергать этот диагноз (Е. С. Керимова, 1963; Л. М. Ивашко, 1964).

При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6— 12 часов) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Интенсивность проявления отдельных симптомов и их сочетание определяется тяжестью повреждения и местом травмы кишечника.

Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки различна в зависимости от характера повреждения (Н. С. Андросов, 1961; Е. И. Фидрус, 1961; Ehlund, 1958, и др.). Если травма duodenum сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки сравнительно быстро проникает в брюшную полость и развивается клиническая картина острого перитонита.

Иное течение наблюдается при разрывах двенадцатиперстной кишки без сочетанного повреждения париетальной брюшины. У детей в первые часы после травмы превалирует картина шока или общее состояние некоторое время остается сравнительно удовлетворительным (И. Н. Овчинников, Л. И. Разумова, 1968). Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающуюся боль в животе, локализующуюся в верхних отделах и справа от пупка. Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных цифр. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается.

Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». Иногда симптомы выражены недостаточно отчетливо и ребенка длительное время (12—24 часа) наблюдают. Только нарастающая интоксикация и усиление боли в животе в связи с развитием забрюшинной флегмоны позволяет ставить показания для пробной лапаротомии. Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не помогает правильному установлению диагноза, так как свободный газ не выявляется (Н. С. Андросов, П. И. Хембен, 1965, и др.). Иногда под тенью печени ближе к средней линии обнаруживают небольшое пятно просастления без четких границ (Д. К. Гречишкин, 1954).

Диагностика сочетанных и комбинированных повреждений двенадцатиперстной кишки особенно трудна и сложна.

Приводим наблюдение А. Г. Караванова и И. В. Данилова над 4-летним ребенком, которого нашли в тяжелом состоянии на дороге. Что произошло с мальчиком, никто не знал. Больной сказал, что по его животу проехала машина. Заподозрено повреждение органов брюшной полости. Во время операции найден надрыв заднего париетального листка брюшины, забрюшинная гематома и жидкая кровь в брюшной полости. Нарушения целости паренхиматозных и полых органов не найдено. Больной выздоровел, но через 4 года оперирован по поводу огромных размеров диафрагмальной грыжи. Оказалось, что во время операции, производимой по поводу травмы, не был установлен отрыв осей левой половины диафрагмы.

Повреждения тонкой кишки при полных или частичных (проникающих) разрывах сопровождается у детей шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрюшного кровотечения. Ребенок поступает в клинику в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния. Хирургу становится ясен диагноз повреждения внутренних органов брюшной полости и возникает необходимость срочной операции без дополнительных уточнений характера травмы.

Больной Е., 5 лет, поступил в хирургическую клинику 17/IX 1970 г. через 1 час 25 минут после того, как получил сильный удар в живот. Состояние тяжелое, бледен, дыхание поверхностное, учащенное. Пульс ритмичен, слабого наполнения, 150 ударов в 1 минуту. Жалуется на разлитую боль по всему животу. Была один раз рвота. Артериальное давление максимальное 120 мм рт. ст., минимальное — не определяется. Анализ красной крови — без особенностей, значительный лейкоцитоз (15600). Живот правильной формы, отстает в дыхании в верхних отделах. Кровоподтек в левом подреберье. Пальпация болезненная, во всех отделах симптомы раздражения брюшины выражены умеренно. Срочно взят в операционную с диагнозом: внутрибрюшное кровотечение. Разрыв селезенки (?). Шок III степени. Проведены противошоковые мероприятие. Через 3 минуты состояние несколько улучшилось. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Обнаружен почти полный поперечный разрыв начального отдела тощей кишки. Отверстие ушито двухрядными швами. Выздоровление.

Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2—3 часа) отчетливо выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.

А. Г. Караванов и И. В. Данилов (1967) указывают, что диагностические ошибки легко допустимы при сочетанной травме живота с симптомами контузии головного мозга и шока.

Больная С., 7 лет, доставлена в больницу в бессознательной состоянии. Вначале заподозрена черепномозговая травма, ушиб живота с забрюшинной гематомой. К концу 2-го дня после травмы несмотря на проводимую терапию (гемотрансфузия, внутривенное введение полиглюкина, сердечных препаратов, антибиотиков, витаминов) состояние ухудшалось. Высказано предположение о внутри-брюшном кровотечении и повреждении полого органа. При обзорной рентгеноскопии в брюшной полости найден свободный газ и горизонтальный уровень жидкости. Во время операции из брюшной полости выделилось более 1 л мутной жидкости с примесью желчи и каловым запахом. Петли кишечника покрыты фибринозно-гнойными наложениями. В 10 см трейцевой связки найден полный циркулярный разрыв тощей кишки. Наложен анастомоз конец в конец. При дальнейшей ревизии выявлен полный циркулярный разрыв горизонтальной ветви 12-перстной кишки.

Двухрядным швом восстановлена ее целостность. Вскоре после операции наступила смерть.


Обзорная рентгенограмма брюшной полости при разрыве тонкой кишки. Определяется свободный газ под диафрагмой
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при разрыве тонкой кишки. Определяется свободный газ под диафрагмой


Ушибы тонкой кишки протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.

Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в 1—2-е сутки после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.

Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.

Лечение

Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому вмешательству после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).

Схема повреждения толстой кишки при медицинских манипуляциях
Схема повреждения толстой кишки при медицинских манипуляциях

В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение нескольких (2—6) часов и, несмотря на сомнения, при невозможности исключить повреждение решают вопрос о лапаротомии.

Если ребенок поступил в тяжелом состоянии с явлениями шока и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий.

Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После улучшения состояния ребенка диагноз становится более очевидным и ему производят лапаротомию.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 100—300 мл (в зависимости от возраста ребенка).

Техника операции при повреждении кишечника

Срединный верхний разрез от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не отвергает наличие повреждений желудочно-кишечного тракта. Ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Возможно наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляется окраска брюшины желчью в небольшая эмфизема.

Выделившийся при вскрытии брюшины газ в наличие кровянистой жидкости с примесью кишечного содержимого указывает на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят последовательную ревизию кишечника. Если обнаружен разрыв кишки или источник кровотечения, то ревизию временно прекращают. Дальнейшее вмешательство хирурга определяется найденной патологией.

Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке ушивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжение являются показанием к резекции поврежденного участка.

Разрывы тонкой кишки имеют вывороченную по краям слизистую и мало кровоточат. Избыток слизистой иссекают. Кровотечение останавливают. Швы (два ряда) на кишку накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз скопец в конец».

Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения так же являются показанием к резекции. Недостаточная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к повторным тяжелым операциям.

Больной С., 6 лет. поступал в районную больницу через 2 часа после травмы (ударила в живот лошадь). Ребенок бледный, вялый. Жалобы на разлитую боль в животе, рвоту. Пульс 116 ударов в I минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/40 мм рт. ст. Язык влажен, обложен. Живот втянут, болезненный и напряженный во всех отделах. На обзорной рентгенограмме виден свободный газ в брюшной полости. Диагноз: разрыв кишки, шок. Срочная операция под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. При лапаротомии обнаружен разрыв тонкой кишки 1,5х1,5 см в диаметре на расстоянии 60—70 см от трейцевой связки. Рана кошки ушита двухрядным швом. При дальнейшей ревизии обнаружено, что тощая кишка (80—90 см) синюшной окраски, несколько отечна, перистальтика ее вялая, венозные сосуды застойные. После согревания кишки, введения 0,25% раствора новокаина в брыжейку и антибиотиков брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело. Постепенно развились явления паралитической непроходимости, однако исключить механический ее характер было невозможно, что послужило поводом к повторной лапаротомии, во время которой обнажена паретичная расширенная петля тонкой кишки (произведена пункция и отсасывание жидкого содержимого до 1 л). Мальчик повторно оперирован с диагнозом: перитонит. Состояние после операции быстро улучшилось, стул кашицеобразный с 6-го дня, нормальной консистенции — через 3 недели.

В послеоперационном периоде «одноствольную» энтеростому использовали для введения жидкости и питательных растворов. Спустя 6 месяцев произведена реконструктивная операция — разделение тонко-толстокишечного анастомоза и создание соустья обоих концов тонкой кишки. Выздоровление.


Найденные разрывы толстой кишки ушивают трехрядными швами. Для большей герметичности анастомоза, при возможности, производят пластику сальником. Для предупреждения грозных осложнений, в случае развивающейся несостоятельности линии шва толстой кишки, место ушивания толстой кишки необходимо дренировать через дополнительный разрез в поясничной области. При циркулярном разрыве или размозжении кишки общее состояние ребенка не позволяет произвести одномоментную резекцию.

Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создается противоестественный задний проход. Операцию заканчивают ушиванием брюшной полости наглухо, после одномоментного введения антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол заводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано в редких случаях — при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационное лечение требует в первые (1—3) сутки активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, производят ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям назначают антибиотики через дренаж 3—4 дня, подкожно сердечные средства 5—7 дней. Показана продленная перидуральная анестезия 3—4 дня. Для предупреждения пневмонии производят оксигенотерапию, лечебную дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8—9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета — обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.

В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задний проход закрывают через 3— 4 недели, после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.

Факт травмы, наличие резких болей в животе, быстрое нарастание симптомов перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния больного в сочетании с наличием в брюшной полости свободного газа неопровержимо свидетельствуют о разрыве полого органа. Нарушение целости полого органа является прямым и абсолютным показанием к срочной операции.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия