Повреждения печени у детей. Клиническая картина

05 Декабря в 22:57 2524 0


Вопрос о хорошем заживлении ран печени и высокой ее регенераторной способности требует особого подхода к лечению детей с повреждениями печени. Отрыв всей левой доли печени или разрушение правой в плане регенерации печени особых трудностей не представляет. Однако кровотечение, возникшее при разрывах печени или отрыве одной из долей, является тревожным и опасным для жизни больного.

Разрывы печени у детей могут встречаться в любом возрасте. Мы наблюдали 80 детей с травмой печени. Мальчиков 59, девочек 21. Возраст наблюдаемых больных колебался от нескольких дней до 15 лет. Дети получают травму чаще в возрасте от 6 до 12 лет (45 наблюдений). Закрытые повреждения печени у детей в большинстве случаев — это следствие ушибов при падении пли при автомобильной травме.

Печень — самый большой из органов брюшной полости, размещенный так, что поверхность его является уязвимой при травмах нижней трети грудной клетки в верхней трети живота. Печень у детей менее богата соединительнотканной основой, паренхима се хрупкая, легко повреждается. Фиксация печени связками также увеличивает ее ранимость.

Величина печени, неплотная фиксация, хрупкость, анатомическое положение, благодаря которому она широко соприкасается с ребрами и выполняет почти всю правую половину брюшной полости — все это дает мало возможности для уклонения от прямого действия повреждающего фактора. Вот почему незначительная по своей силе травма без видимых изменений на коже может привести к массивным разрывам паренхимы печени.

Многолетний опыт показывает, что при ушибах правая доля подвергается разрывам в 6 раз чаще, чем левая. Причем выпуклая поверхность печени вдвое чаще повреждается, чем вогнутая.

Разрывы печени бывают поверхностными и глубокими, короткими и длинными, звездчатыми и зияющими. Самым тяжелым повреждением печени следует считать полное размозжение ее доли. Тут же следует отметить, что размозжение доли печени часто сочетается с повреждением ребер, разрывом диафрагмы, легких, переломом основания черепа и др. Комбинированные повреждения неблагоприятно сказываются на исходах разрыва печени. У детей наблюдают спонтанные разрывы патологически измененной печени, возникающие после минимальной травмы, которую больные не заметили или не придали eй значения. Мы наблюдали трех детей с разрывами пораженной гемангиомой печени и трех детей со спонтанным разрывом печени, пораженной эмбриональными и злокачественными опухолями.

Больная П., 8 лет. доставлена в клинику 27/XII 1971 г. с диагнозом: острый живот? Ушиб живота, жалобы на острую боль в нем, больше справа.

Из анамнеза выяснено, что 26/XII 1971 г. девочка упала на живот. Появилась разлитая боль в животе, больше справа, по поводу которой обратились к хирургу. Хирург со стороны живота патологических явлений не нашел и отправил больную домой. К вечеру присоединилась рвота, повысилась температура до 37,2, ночь провела беспокойно. 27/XII 1971 г. состояние ухудшилось, температура повысилась до 38.2. Бальную доставили в клинику.

При поступлении состояние средней тяжести, вялая, бледная. Кожа сухая. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В легких изменений нет. Тахикардия, грубый систолический шум. расщепление II тона. Пульс 128 ударов в 1 минуту. Язык обложен белым налетом, сухоаат. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, напряжен справа, больше в подреберье. Глубокая пальпация невозможна из-за активного напряжения. Кишечная перистальтика не нарушена. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены, в моче крови нет. При пальпации патологии не обнаружено. Хирурги показаний к срочной операции не нашли, решили больную наблюдать с диагнозом ушиба живота.

Больная ночь провела спокойно, спала. Однако к утру 28/XII 1971 г. состояние ухудшилось. Держится повышенная температура, пульс 140 ударов в 1 минуту, живот умеренно вздут, симметричен, отстает в акте дыхания, напряжен и резко болезненный, особенно у края реберной дуги справа. Глубокая пальпация невозможна, создается впечатление, что справа пальпируется какое-то образование — увеличенная печень или инфильтрат. Нельзя исключить острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что у девочки в течение последнего года периодически появлялись ноющие боли в животе. Врачи находили увеличенную печень, предлагали дуоденальное зондирование; анализ крови: НЬ — 69 ед., эр. — 3600000, л. — 16 500.

На основании анамнеза заболевания, данных объективного исследования и наблюдения в динамике высказано предположение, что у больной острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

28/XII 1971 г. произведена операция. Разрезом по Волковичу — Дьяконову вскрыта брюшная полость, в которой обнаружена свежая и гемолизированная кровь. Рана зашита. Срединная лапаротомия. Обнаружена опухоль правой доли печени до 8 см в диаметре, занимающая центрально боковой отдел доли. Опухоль круглой формы, плотная, над ней разрыв размером 1,5x2,5 см, глубиной до 1 см. Из места разрыва истекает кровь, опухоль белесоватого цвета. Произведена атипичная резекция правой доли печени. Дефект печени ушит кетгутовыми П-образными швами и перетонизирован большим сальником на ножке.

Макропрепарат. Опухоль до 10 см в диаметре представлена одним узлом с хорошо выраженное соединительнотканной капсулой. На разрезе опухать негомогенна. В одних местах она желтого цвета, в других — серого с радиальной исчерченностью.

Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался явлениями печеночной недостаточности, высокой лихорадкой. Развился серозный правосторонний реактивный плеврит, в связи с чем произвели плевральную пункцию. Больная получала внутривенно глюкозу, раствор Рвигера, витамины, кокарбоксилазу, эуфаллин, канамицин, морфоциклин, гемотрансфузин, панкреатин.

Рана зажила первичным натяжением. Выздоровление. Обследована в июле 1972 г. Рецидива опухоли нет. Гистологический анализ: эмбриональная фиброма с ослизнением.


Н. Н. Болярский (1910). В. В. Горниевская (1936) предложили разделить все закрытые повреждения печени на две группы, дающие различную клиническую картину заболевания: повреждения паренхимы печени без разрыва капсулы (субкапсулярные гематомы) и с повреждением капсулы. В последующем к этому была добавлена группа повреждений печени с центральными разрывами.

При подкапсульных гематомах повреждаются мелкие сосуды и протоки органа, скапливающаяся желчь и кровь отслаивают капсулу Глиссона от печеночной паренхимы. Внутрибрюшное кровотечение при этой патологии возникает вторично через 2—21 день после травмы вследствие разрыва истонченной капсулы. Подкапсульные гематомы у детей локализуются чаще на диафрагмальной поверхности органа.

Разрывы печени с повреждением капсулы могут быть одиночными или множественными, линейными или звездчатыми, с различными ответвлениями от основного разрыва. Края раны ровные, размятые или размозженные. Иногда наблюдаются отрывы различных участков печени.

При центральных разрывах печени внутри паренхимы образуется полость, заполненная желчью и кровью. Организация центральной гематомы может привести к Рубцовым изменениям и очаговым циррозам печени или к образованию посттравматических кист; нагноение сопровождается возникновением абсцессов печени. При прорыве центральной гематомы в желчные протоки развивается гемобилия, проявляющаяся кровавой рвотой и меленой. Центральные разрывы печени клинически диагностируются редко.

Мы делим разрывы печени на 3 степени в зависимости от глубины и протяженности повреждений (видоизмененная схема П. И. Лукьянова, 1969):

1) поверхностные ссадины и трещины;
2) трещины протяженностью до половины толщины органа;
3) трещины, занимающие более чем половину толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени.


Подкапсульные и центральные повреждения могут быть различной степени.

При травмах печени наиболее часто повреждается правая классическая доля, ее диафрагмальная поверхность (Л. М. Ивашко, Е. И. Финкельсон, 1968; Г. А. Ванров, Л. П. Шапкина, 1969, 1970; М. П. Шейнбаум, Р. С. Шпизель, 1972).

При разрывах печеночной ткани и капсулы Глиссона развивается внутрибрюшное кровотечение. Паренхима печени и ее тонкостенные сосуды не сокращаются после ранения, что способствует усилению кровотечения и его длительности. Примесь желчи к излившейся крови задерживает се свертывание, что также повышает кровоточивость тканей. Повреждение нижней поверхности печени сопровождается тяжелым внутрибрюшным кровотечением, так как все основные стволы портальной системы расположены ближе к ней. Разрывы крупных долевых и сегментарных сосудистых ветвей ведут к девитализации, некрозу и последующей секвестрации частей печени, лишенных кровоснабжения. Повреждение наружных желчных протоков, отрывы и разрывы желчного пузыря встречаются редко. Мы наблюдали только одного ребенка с подобной травмой.

Клиническая картина

Первоначально симптомы разрыва печени существенно не отличаются от симптомов всякого другого повреждения органов брюшной полости. Не существует никакого особого патогномоничного симптома, который бы верно указывал на разрыв печени. Обычно при повреждении паренхимы печени появляются признаки внутреннего кровотечения. Кровь скапливается в основном в правой половине живота.

В большинстве случаев общее состояние ребенка с повреждением печени сразу после травмы расценивается как тяжелое. Часто дети поступают в хирургическое отделение в бессознательном состоянии или с выраженной картиной шока. Сравнительно редко (при подкапсульном повреждении печени или с небольшими разрывами I степени) общее состояние бывает удовлетворительным или постепенно наступает некоторое улучшение. «Светлый» промежуток может продолжаться несколько часов и мнимое благополучие обычно заканчивается коллапсом.

Одним из основных симптомов повреждения печени является боль в животе. Наиболее часто дети жалуются на боль в нравом подреберье или правой половине живота, реже — но всему животу. Локализация разрыва печени влияет на распространение боли. При изолированном повреждении купола печени она определяется в нижних отделах правой половины грудной клетки; при повреждении дорзальной поверхности органа или отрыве его от венечной связки — распространяется о поясничную область; при повреждении нижней поверхности — ближе к пупку.

Кровь и желчь из поврежденной печени, стекая по правому боковому каналу живота, скапливаются в малом тазу и правой подвздошной области, вызывая локальное раздражение брюшины, что приводит к возникновению боли над лобком и в правом нижнем квадранте живота. Иррадиация боли при повреждении печени нами отмечена в 1/4 наблюдаемых случаев. Боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, в поясничную область, изредка — в правую нижнюю конечность.

Тошнота и рвота, возникающие сразу после травмы, носит рефлекторный характер. В последующем рвота бывает проявлением анемии мозга и возникает чаще всего при попытке ребенка встать, сесть, повернуться (ортостатический коллапс). Рвотные массы состоят из желудочного содержимого. Изредка сразу после травмы или в более поздние сроки наблюдается рвота цвета кофейной гущи — вследствие кровотечения или прорыва центральной гематомы в желчные ходы.

Больная Г., 1 год 9 месяцев, доставлена в клинику 17/Х 1971 г. с диагнозом острый живот. Жалобы на боль в животе, тошноту, рвоту, вялость, заторможенность. Родители указывают, что боль в животе у ребенка периодически появлялась в течение последней недели. 17/Х 1971 г. девочка споткнулась и упала, ударившись о перекладину стола и потеряла сознание. Сразу появилась бледность кожных покровов, больная покрылась холодным потом, присоединились тошнота и рвота (1 раз). Больная начале жаловаться на острую боль в животе, вела себя беспокойно, принимала вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами.

При поступлении общее состояние тяжелое. Больная бледна, вялая, мало реагирует на окружающее, беспокойна лишь при пальпации живота.

В легких изменений нет. Тоны сердца глухие. Пульс 160 ударов в 1 минуту. АЛ 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, сухой. Живот обычной формы, отстает в акте дыхания, напряжен и резко болезненный, особенно в правой подвздошной области. Глубокая пальпация невозможна из-за боли и напряжения мышц передней брюшной стенки. Кишечная перистальтика ослаблена. Определяется притупление перкуторного звука на фланках. Нижний край печени ниже реберной дуги на 1,5 см. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется незначительное нависание передней стенки, болезненность. Через 2 часа состояние ухудшилось. Живот вздут, резко напряжен во всех отделах, болезненный. Анализ крови. НЬ — 64 сд., л. — 12100. Состояние ребенка несколько улучшилось после введения растворов глюкозы, Рингера, витаминов. Однако ребенок вялый, бледен. Нарастает тахикардия при субфебрильной температуре.

Диагноз: пневмококковый перитонит? Острый аппендицит? Разрыв паренхиматозного органа?

17/Х 1971 г. операция. Разрезом по Валковичу — Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость, в которой обнаружена кровь. Рана зашита. Срединная верхняя лапаротомия; ревизия органов брюшной полости. Селезенка и передние отделы печени не изменены. При удалении сгустков крови из правого подреберья обнаружены кусочки распадающейся опухоли в виде фарша, сиреневатого цвета с ослизнением. Разрез продлен параллельно правой реберной дуге. Установлено, что опухоль исходит из заднего края правой доли печени и переходит на левую. При ревизии пальцем опухоль распадается. Все это сопровождается кровотечением. Поэтому опухоль удалена тупым путем частично.

20/11 1972 г. осмотрена детским хирургом, в брюшной полости обнаружено опухолевидное образование, состоящее из 3 узлов размером от 3 до 6 см в диаметре, что свидетельствует о метастазах опухоли в парааортальные лимфоузлы. От повторного оперативного вмешательства родители отказались.


В данном случае была допущена ошибка в выборе оперативного доступа. При подобных ситуациях необходимо отдать предпочтение не разрезу Волковича-Дьяконова, а параректальному или трансректальному разрезу справа. Из этих разрезов можно без труда произвести аппендэктомию, а при необходимости — ушить разрыв печени.

У детей, поступающих в тяжелом состоянии, наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Двигательное беспокойство встречается в первые часы после травмы в единичных наблюдениях, затем оно сменяется безразличием ребенка к окружающему. Вынужденное положение в постели дети при повреждениях печени принимают редко (11 из 80 детей). Четверо из них лежали на правом боку с подтянутыми к животу ногами, у одного наблюдался симптом «Ваньки-встаньки».

Изменение цвета внешних покровов у детей с повреждением печени выражается бледностью лица, слизистых, склер. Чем младше ребенок, тем чаще можно отметить цианоз в области носогубного треугольника. Желтушность кожи и склер встречается редко, появляется через несколько дней после травмы и нерезко выраженная. Причиной, ведущей к возникновению желтухи, может быть посттравматический гепатит, всасывание желчи из брюшной полости при желчном перитоните, а также механическая закупорка желчных путей сгустками крови при гемобилии.



Тахипноэ наблюдается почти у всех детей с повреждениями печени. Частота дыхательных движений в некоторых случаях доходит до 70 ударов в 1 минуту. Дыхание бывает поверхностным, живот мало или совсем не участвует в дыхательных движениях.

Пульс чаще бывает ускоренным, реже — замедленным. У 9 из 80 детей с повреждением печени пульс был нитевидным; у 60 более 100 ударов в 1 минуту; у шести от 80 до 100 и у 5 наблюдалась брадикардия. Замедленный пульс при низком артериальном давлении является плохим прогностическим признаком.

Артериальное давление у детей с повреждением печени снижается тем больше, чем выраженнее кровотечение в брюшную полость. У 9 наблюдаемых нами детей оно не определялось, у 55 было снижено и только у 10 было нормальным. При нормальных цифрах максимального давления резко снижается минимальное.

При осмотре живота хирург должен быть особенно внимательным, так как малейшие следы повреждения играют определенную роль в диагностике разрывов печени. Кожные ссадины, кровоподтеки, гематомы при расположении их в нижних отделах правой половины грудной клетки в верхнеправом квадранте живота могут косвенно указывать на возможность повреждения печени (19 наблюдений).

Пальпацию живота начинают с нижних отделов. Болезненность отмечается у всех детей (кроме поступивших в бессознательном, предагональном и агональном состоянии), особенно при пальпации правой половины живота ближе к подреберью и эпигастральной области. Характерен для повреждения печени «симптом пупка» — резкая болезненность при надавливании на пупок, возникающая вследствие натяжения круглой связки печени. Симптом Куленкампфа (болезненность при пальпации живота и отсутствие при этом мышечного напряжения) и симптом Щеткина — Блюмберга определяются не у всех детей с повреждением печени.

Напряжение мышц наблюдается у большинства пострадавших, доставленных в первые часы после травмы. Оно может захватывать всю переднюю брюшную стенку, локализоваться в правой половине или правом верхнем квадранте живота. Через несколько часов после травмы напряжение мышц у части детей ослабевает, остается только в правом подреберье или исчезает. В дальнейшем может наблюдаться вздутие живота вследствие рефлекторного пареза кишечника. Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающегося при изменении положения ребенка: в положении на правом боку притупление слева исчезает, в положении на левом — притупление по правому фланку живота может остаться.

Этот симптом указывает на наличие сгустков крови в правом боковом канале брюшной полости и является характерным при разрыве печени. Иногда притупление не меняет своих границ и локализуется только в правом подреберье, что объясняется скоплением свернувшейся крови в этом области. В первые часы после травмы при незначительном кровотечении притупление перкуторного звука отсутствует и оно выявляется лишь в процессе последующего наблюдения за ребенком.

Тимпанит отмечается у всех детей с выраженным парезом кишечника. При наличии крови в брюшной полости тимпанит около пупка сочетается с притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота.

Температурная реакция при повреждениях печени в первые сутки обычно не выражена, иногда наблюдается субфебриллитет.

Рентгенологическое исследование пострадавшего ребенка может помочь выявить повреждения печени. Одним из наиболее частых рентгенологических симптомов является ограничение или неподвижность правого купола диафрагмы. При наличии большого количества крови в брюшной полости на рентгенограмме можно обнаружить затемнение правого фланга живота с оттеснением восходящей петли и печеночного угла толстой кишки к средней липни. Когда повреждения печени сочетаются с разрывом полого органа, в брюшной полости определяется воздух под диафрагмой и жидкость, смещающаяся при изменении положения тела ребенка.

Лабораторные исследования полностью не отражают величину кровопотери, так как разжижение крови в первые часы после травмы вследствие компенсации может быть не выраженным (Carlson с соавт., 1961). Лишь у 17 из 80 детей с повреждением печени мы наблюдали резкое падение гемоглобина и количества эритроцитов сразу при поступлении.

Определение гематокрита имеет большое клиническое значение. При кровопотере быстро уменьшается объем эритроцитов и падает удельный вес, что является косвенным критерием ее величины. Лейкоцитоз характерен при повреждении печени. Количество лейкоцитов достигает 15 000—25 000, причем между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом имеется выраженный параллелизм. Лейкоцитарная реакция заметно нарастает в первые 10 часов после травмы.

Несмотря на отсутствие повреждения почек, у 1/3 всех наблюдаемых нами детей с повреждением печени имелась микрогематурия как следствие проявления печеночно-почечного рефлекса. Макрогематурии мы не наблюдали.

Carlson и соавторы (1962) отметили возрастание уровня трансаминазы через несколько часов после травмы и считают, что в сомнительных случаях это исследование помогает установить диагноз.

Степень проявления симптомов при повреждении печени у детей тесно связана с величиной кровопотери. Массивные кровотечения проявляются типичной клинической картиной, незначительные дают более скудную симптоматику.

На основании изучения данных литературы и анализа собственных наблюдений, по клинической картине и течению заболевания детей с повреждением печени можно разделить на пять групп.

1. Повреждение печени с типичной клинической картиной массивного внутрибрюшного кровотечения. К этой группе отнесены больные, поступившие в клинику в тяжелом состоянии (31 ребенок). У них наблюдали частое поверхностное дыхание, учащенный нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления. Иногда дети поступали в состоянии коллапса, без сознания, с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Весь симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения у них выражен отчетливо.

2. Повреждении печени с клиническими проявлениями постепенно нарастающего внутрибрюшного кровотечения (11 детей с травмой печени). Разрывы печени у детей этой группы небольшие или расположенные в малососудистых местах и кровотечение из них выражено незначительно. Иногда диафрагма, прилегая к ране верхней поверхности печени, как бы тампонирует ее, что уменьшает кровопотерю. Примесь желчи к излившейся крови, а также отсутствие способности печеночных сосудов к сокращению приводят к продолжению кровотечения в течение длительного времени. Когда кровопотеря превосходит компенсаторные возможности организма ребенка, может наступить коллапс.

Симптоматика у детей этой группы нарастает постепенно. Если ребенок поступает сразу после травмы, могут быть выражены явления болевого шока, которые проходят самостоятельно или после консервативных мероприятий. Состояние ребенка улучшается, боль беспокоит мало, артериальное давление нормализуется. Однако пульс остается частым, и это должно настораживать хирурга. Такое относительно хорошее состояние ребенка может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, затем постепенно развивается картина выраженного внутрибрюшного кровотечения: снижается артериальное давление, появляется симптом Щеткина — Блюмберга и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, нарастает лейкоцитоз и снижаются гемоглобин, гематократное число.

Больная С., 9 лет. поступила в хирургическую клинику в 16 часов 45 минут 23/VIII 1959 г. через 45 минут после травмы. Девочка возбуждена, жалуется на боль в грудной клетке и правом подреберье. В области правой реберной дуги — кожная ссадина. Бледна, цианоз носогубного треугольника. Дыхание учащенное, поверхностное. Пульс 128 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот слегка вздут, отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. Свободная жидкость в брюшной полоста не определяется. Симптом Щеткина—Блюмберга в правой верхнем квадранте живота сомнительный. Надавливание на пупок болезненно. НЬ 66 ед, л. — 10000.

Произведена двусторонняя вагосимпатическая, поясничная блокады, перелито 150 мл крови, введено 20 мл 40% глюкозы. После проведенных мероприятий девочка успокоилась. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в 1 минуту. Живот слегка вздут, безболезненный во всех отделах. Диагноз: ушиб живота и грудной клетки. Решено продолжать наблюдение. Через 6 часов после поступления была рвота, температура поднялась до 38,2°, появилось неотчетливое притупление перкуторного звука по правому фланку живота. Через сутки состояние ребенка ухудшилось, вновь появилась боль в животе, снизилось артериальное давление (100/50 мм рт. ст.). участился пульс (134 удара в 1 минуту). При осмотре живота определялось резкое его вздутие, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

Ребенок с подозрением на закрытое повреждение печени взят на операцию, во время которой обнаружен звездчатый разрыв купола печени и две трещины на нижней поверхности органа. В брюшной полости — большое количество крови. Кровотечение из ран печени остановлено наложением швов и подведением тампонов. Во время операции перелито 1500 мл крови. Послеоперационный период протекал тяжело с выраженным нарезом кишечники, гипертермией. Выздоровление.


Диагностическая ошибка, приведшая к неправильной тактике хирурга, была допущена вследствие недооценки общего состояния ребенка и таких симптомов, как резкое учащение пульса при нормальном артериальном давлении, положительного «симптома пупка», наличия ссадины в области правой реберной душ, сомнительного симптома Щеткина — Блюмберга. Нарастание тяжести со стояния ребенка также не было учтено. Консервативные лечебные мероприятия — переливание крови, жидкости, новокаиновые блокады — улучшали гемодинамические показатели и маскировали нарастающее внутрибрюшное кровотечение. Подобные ошибки наблюдали почти у всех детей этой группы.

3. Подкапсульные гематомы печени (8 наблюдений). Течение заболевания детей с подкапсульными гематомами печени характеризуется выраженной двухфазностью клинических проявлений. При поступлении в клинику состояние детей бывает удовлетворительным, лишь изредка наблюдаются проявления травматического шока. Артериальное давление не снижается, отмечается незначительное учащение пульса и дыхания. Иногда определяется брадикардия при нормальном артериальном давлении. Боль носит постоянный характер и локализуется в правом подреберье, там же имеется напряжение мышц. Пальпаторно и перкуторно удается определить увеличение печени. В дальнейшем состояние ребенка нормализуется, живот становится мягким.

Увеличение печени нарастает иногда до значительных пределов. Хорошее общее состояние ребенка может держаться до нескольких недель, в течение которых остается локальная болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенная печень, постепенно нарастает анемия, может появляться иктеричность склер. Затем внезапно в полном покое или при малейшем физическом напряжении истонченная капсула Глиссона разрывается, гематома опорожняется в свободную брюшную полость, и развивается типичная картина внутрибрюшного кровотечения. При наличии большой гематомы гемоглобин и эритроциты постепенно снижаются, развивается гипохромная анемия. Иногда клиническая картина настолько выражена, что ребенка оперируют, не дожидаясь разрыва субкапсульной гематомы.

4. Центральные разрывы печени мы наблюдали у 6 детей. Это повреждение характеризуется симптомокомплексом гемобилин — кровотечением в желчные пути. При центральных разрывах печени заболевание протекает двухфазно и клиническая картина сходна в первой своей стадии с наблюдаемой у детей при подкапсульных гематомах. Во вторую фазу центральная гематома прорывается в желчные пути и возникают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, той или иной интенсивности, проявляющиеся кровавой рвотой млн дегтеобразным стулом. Предвестником гемобилии могут быть тупые боли в правом подреберье, легкая иктеричность склер и постепенное увеличение печени. Гемобилия может возникнуть через несколько дней или часов после травмы.

5. Разрывы печени, сочетанные с повреждениями других внутренних органов, это наиболее тяжелый вид травмы в связи с трудностями распознавания и по своему прогнозу. Разрывы печени сопровождаются комбинированной травмой почти в половине случаев. Часть повреждений (переломы костей конечностей) в меньшей степени затрудняет диагностику, другие (тяжелое сотрясение головного мозга) маскируют симптомы разрыва печени, так как дети в таких случаях могут поступить н клинику без сознания. Подобную тяжелую комбинированную травму мы наблюдали у 18 детей.

Диагноз повреждения печени затруднен при наличии травмы грудной клетки, так как переломы ребер справа сопровождаются гемотораксом с умеренной анемией, болью в животе, выраженным симптомом Щеткина — Блюмберга, парезом кишечника, рвотой.

Больной О., 9 лет, поступил в хирургическую клинику 25/VI11 1961 г. через 1 час 40 минут после травмы (ребенка переехала телега). Мальчик был в течение 20 минут без сознания. При поступлении состояние очень тяжелое, кричит от боли. Пульс 100 ударов в I минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Имеются множественные ссадины на лице и грудной клетке. В нижних отделах правой половины груди отмечается небольшое притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Перелома ребер при осмотре не выявлено. Живот в акте дыхания не участвует, резко вздут. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Симптом Щетхина — Блюмберга положительный. Печеночная тупость сохранена. Надавливание на пупок болезненное. При рентгеноскопии грудной клетки в брюшной полости найдено ограничение подвижности правого купола диафрагмы и выраженный парез кишечника.

С предполагаемым диагнозом разрыв кишки ребенок прооперирован. Обнаружено небольшое повреждение печени у места прикрепления венечной связки. Кровотечение в брюшную полость незначительное. Операция закончилась подведением к ране печени гемостатической губки и тампона. После операции развилась выраженная одышка, цианоз, снизилось артериальное давление. При перкуссии правой половины грудной клетки выявлен тимпанит, вскоре появилась нарастающая подкожная эмфизема. Диагностирован правосторонний клапанный пневмоторакс (последний по-видимому явился следствием разрыва легкого, который увеличился в момент эндотрахеального наркоза). Произведен торакоцентез, в плевральную полость введена дренажная трубка и к ней присоединен аппарат для активной аспирации. В дальнейшем наступило выздоровление.


Когда ребенок поступает в тяжелом или бессознательном состоянии, решение о внутрибрюшном кровотечении затруднено. Косвенные данные (анализы крови, рентгенологическое обследование и др.) мало помогают в диагностике. В таких случаях мы пользуемся микролапаротомией для введения в брюшную полость «шарящего катетера».

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6269 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6213 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5937 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия