Пластика пищевода после повреждений. Сосудистое кольцо

21 Августа в 19:44 1673 0


Сосудистое кольцо

Сосудистые аномалии, в которые вовлечена дуга аорты и ее главные ветви, известны под названием сосудистых колец. В данной главе излагаются только те варианты подобных пороков, которые могут вызвать стеноз пищевода. К ним относятся: полное кольцо (двойная дуга аорты), неполные кольца (чаше всего добавочный подключичный сосуд, располагающийся сзади от пищевода), а также поперечная дуга аорты, которая, проходя позади пищевода, спускается на сторону, противоположную локализации восходящей аорты.

Неполные кольца часто связаны с артериальной связкой или артериальным протоком, ограничивающими пространство, предназначенное для трахеи и пищевода. Эти пороки, будучи редкой причиной дисфагии, на контрастных (с барием) эзофагограммах встречаются довольно часто. Еще одна тяжелая аномалия типа сосудистого кольца, известная под названием «петля легочной артерии», часто рассматривается в разделе пороков развития трахеи, но редко вызывает симптомы со стороны пищевода.

В большинстве случаев васкулярное кольцо проявляется дисфагией. Специальный термин dysphagia lusoria (дисфагия загадочная) существует для обозначения симптомов, возникающих при наличии добавочной правой подключичной артерии, которая проходит позади пищевода, направляясь к правой подмышечной впадине. Однако в клинической практике этот аномальный сосуд редко вызывает дисфагию.

Поскольку непроходимость пищевода при сосудистых кольцах частичная, то выраженность симптомов зависит в основном от того, насколько «жадно» ест ребенок и какова консистенция пищи (густая, твердая, жидкая). Поэтому часто аномалии манной группы не проявляются до тех пор, пока ребенок не начинает есть обычную пищу взросных, не прожевывая ее при этом как следует.

Диагностика. Диагноз почти всегда устанавливается лишь при исследовании пищевода с барием, которое обычно предпринимается в связи с дисфагией. Типичная рентгенологическая картина двойной дуги аорты заключается в наличии изгиба или отклонения продольной оси пищевода. Это характерно именно для двойной дуги аорты (рис. 21-14), в то время как в случае добавочной правой подключичной артерии ход пищевода обычный (продольная ось нс изменена), но имеется выемка или сдавление его стенки (рис. 21-15).

На эзофагограме с барием диагностирована двойная дуга аорты
Рис. 21-14. А. На эзофагограме с барием диагностирована двойная дуга аорты. Полное сосудистое кольцо смещает проксимальный и дистальный участки пищевода относительно друг друга.
В, Двойная дуга наиболее сужена в области левой ее части, а потому лучший подход к ней обеспечивается через левостороннюю торакотомию



Удлиненная аберрантная правая подключичная артерия располагается позади пищевода и сдавливает его, не изменяя ось
Рис. 21-15. А. Удлиненная аберрантная правая подключичная артерия располагается позади пищевода и сдавливает его, не изменяя ось.
В, Аберрантная левая подключившая артерия может быть достаточно четко разделена через левосторонний торакотомический доступ.

 Хотя эхокардиография, ангиография или магнитный резонанс могут подтиердить диагноз, однако в их применении обычно нет необходимости.

Хирургическое лечение. В норме формирование дуги аорты происходит в результате резорбции дорсальной четвертой правой дуги с образованием из правой подключичной и общей сонной артерий безымянной артерии, которая является первым сосудом, отходящим от аортальной дуги. При нарушении хода этого резорбционного процесса и возникает двойная дуга аорты.

При данной аномалии правая дуга почти всегда больше, левая же. образующая переднюю часть кольца, как правило, стенозирована в различной степени или даже фиброзно изменена. Правая дуга идет позади пищевода, а левая сдавливает пищевод спереди или препятствует его расширению, что и обусловливает клиническую картину.

Хирургическое лечение заключается в левосторонней торакотомии и разделении левой дуги сосудистого кольца сзади от места отхождения левой подключичной артерии или между восходящей аортой и местом отхождения левой общей сонной артерии. Иногда для более эффективного устранения обструкции пищевода необходимо разделить и артериальную связку. Отделения сосудов от трахеи спереди и от пищевода по его левой боковой поверхности обычно бывает вполне достаточно для того, чтобы дать возможность трахее и пищеводу свободно смещаться влево, что и приводит к ликвидации клинических симптомов.

Что касается ретроэзофагеальной правой подключичной артерии, то хоти некоторые хирурги и предлагают отделять ее и реимплантировать в дугу аорты, однако легче и намного более рационально просто разделить сосуд, предоставив возможность дистальной его части, сократившись, «уйти» в средостение позади пищевода. Этого вполне достаточно дли устранения клинических проявлений. Данную операцию также наиболее удобно выполнять через левосторонний торакотомический доступ. Васкулярные кольца обычно не сочетаются ни с какими другими сосудистыми и сердечными аномалиями.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия