Пластика пищевода после повреждений. Перемещение желудка

21 Августа в 19:42 1503 0


Перемещение желудка

Мобилизация желудка с его перемещением в средостение не применялась у растущих детей по принципиальным соображениям, ибо считалось, что после этой операции развитие ребенка не может быть нормальным. В детском госпитале на Greate Ormond Street данный метод стали использовать в 1981 году, как у новорожденных с атрезией пищевода, так и у более старших детей с ожогами пищевода или после неудачного лечения атрезии.

Результаты применения операции перемещения желудка у 34 пациентов в этом учреждении опубликованы в 1987 г. У 23 детей эзофагогастроанастомоз произведен в возрасте до 1 года. В 16 случаях желудок перемещен в средостение и в 18 — в грудную клетку позади корня легкого. Пилоромиотомия была сделана у 13 детей и пилоропластика — у 20. Среди 31 выжившего пациента у 14 послеоперационное течение было гладким, в 17 наблюдениях отмечались различные осложнения (одно или несколько), в основном связанные с неправильным кормлением до пластики.

У одного ребенка развилась несостоятельность еюностома, что потребовало повторной лапаротомии. У всех детей на время послеоперационного заживления обязательно накладывалась еюностома для питания. Важно, что всего лишь у 6 детей из 23, наблюдавшихся как минимум в течение года после операции, отмечалось отставание в массе тела и росте. Остальные дети развивались практически нормально.

Сравнение результатов применения в этом госпитале данного метода со 112 наблюдениями толстокишечной пластики по Уотерстону, проведенной в 1952—81 гг., показало, что легальность была одинаковой, однако частота гибели трансплантата, несостоятельности шейного анастомоза, его стеноза и «качество жизни» были значительно лучше после перемещения желудка.

Мы применили этот метод только у одного ребенка, который перенес неудачную толстокишечную трансплантацию, а затем также неудачную пластику желудочным цилиндром. В конце концов ему был перемещен желудок через правую половину грудной клетки позади корня легкого с созданием эзофагогастроанастомоза. Получен хороший результат (рис. 21-13).

Ребенок после эзофагогастроанастомоза, произведенного после безуспешной трансплантации толстой кишки и неудачной пластики желудочным цилиндром
Рис. 21-13. Ребенок после эзофагогастроанастомоза, произведенного после безуспешной трансплантации толстой кишки и неудачной пластики желудочным цилиндром. Во время операции создания эзофагогастроанастомоза была также сделана пилоропластика.

Пластика тощекишечным трансплантатом

Тощая кишка в качестве трансплантата пищевода используется гораздо чаще у взрослых, чем у детей. В детском же возрасте этот метол применяется обычно лишь после неудачных попыток пластики пищевода другими способами. В литературе имеются сообщения о 19 детях, которым была сделана еюнальная пластика среднего отдела пищевода с проведением трансплантата через правую половину грудной клетки.

У 12 пациентов прослежены отдаленные результаты: в одном случае выявлен стеноз и в одном — избыточный рост трансплантата с его удлинением. Хирурги, как правило, сохранили после неудачной пластики но Уотерстону дистальный отдел пищевода, а потому требовался сегмент тощей кишки длиной всего лишь 10—12 см. Однако для выкраивания столь небольшого по протяженности трансплантата приходится жертвовать участком тощей кишки длиной в 40 см. В результате утраты столь значительного по протяженности отдела гонкой кишки у некоторых больных бывают проблемы с пищеварением.

Наиболее часто тощая кишка используется в виде свободного трансплантата с микрососудистым анастомозом на шее у взрослых больных с карциномой. Имеются сообщения об использовании этого метода с хорошими результатами у 101 больного, однако у детей он, конечно, не должен использоваться. Мы сделали только одну тощекишечную пластику со вшиванием трансплантата между шейным отделом пищевода и желудком, с хорошим непосредственным результатом. Ребенок в дальнейшем исчез из поля нашего зрения, и отдаленные результаты поэтому не были прослежены.


Осложнения пластики пищевода

Замещение пищевода может повлечь за собой ряд вполне предсказуемых осложнений, наиболее серьезным из которых является нарушение кровоснабжения трансплантата. Как уже упоминалось ранее, это осложнение чаще встречается при толстокишечной пластике и может быть распознано во время операции но таким признакам, как изменение окраски трансплантата и пульсации сосудов.

При наличии этих симптомов следует ослабить натяжение трансплантата или устранить перекрут его ножки. Если данные манипуляции оказались безуспешными, то от трансплантации следует отказаться, ибо надежда на то, что кровообращение восстановится в послеоперационном периоде, обычно не оправдывается.

После пластики хорошо васкуляризированным трансплантатом иногда через несколько дней появляется лихорадка, возрастает лейкоцитоз и увеличивается количество отделяемого сверху из зоны проксимального анастомоза.

Контрастное исследование выявляет изменение состояния слизистой трансплантата. При подобной ситуации следует удалить трансплантат, восстановить шейную эзофагостому и в последующем произвести какой-либо другой вид пластики. Многие хирурги имеют опыт успешного использования левой половины толстой кишки после неудачной пластики правой половиной. Мы считаем, что в таких случаях вряд ли стоит жертвовать столь большим количеством толстой кишки, и предпочитаем использовать либо желудочный цилиндр, либо перемещение желудка.

Изъязвление как желудочного цилиндра, так и толстокишечного трансплантата может развиться в результате рефлюкеа и застоя содержимого в искусственном пищеводе, чему способствует наличие в нем изгибов, а также задержка опорожнения желудка. В более поздние сроки иногда возникают осложнения, обусловленные поражением блуждающего нерва вследствие вовлечения его в процесс после химического ожога или предшествовавших неудачных попыток пластики пищевода.

Остается спорным вопрос о том, чем целесообразней дополнять пластику пищевода — пилоропластикой или иными вмешательствами, способствующими ускорению опорожнения желудка. Разумеется, очень важно для профилактики изъязвления устранить во время пластики все изгибы, которые могут быть резервуарами для скопления и задержки пищи. Но если это осложнение все же возникло, то ревизию нижнего отдела толстокишечного трансплантата для устранения избыточных петель и изгибов следует делать с очень большой осторожностью, дабы не повредить сосудистую ножку, что может привести к потере всего трансплантата.

У одного из наших пациентов после загрудинной толстокишечной пластики развился рецидивирующий стеноз верхнего анастомоза и тяжелый гастроэзофагеальный рефлюкс в нижний отдел трансплантата. Мы выделили оба конца трансплантата через комбинированный доступ (правосторонняя торакоточия и лапаротомия), опустили трансплантат снова в брюшную полость, а затем провели сто позади корня правого легкого, реанастомозировали с верхним отделом пищевода, укоротили и анастомозировали с нижним отрезком пищевода, завершив операцию фундопликацией по Талю.

Результаты были отличными. Разумеется, столь обширная повторная операция редко бывает необходимой, но тем не менее она вполне осуществима и может радикально помочь при неудовлетворительных результатах первичной пластики.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия