Пластика пищевода после повреждений. Ликвидация позднего пищеводно-шейного свища

21 Августа в 19:39 599 0


Среди наших больных была одна девочка, которой в возрасте 3 лет была произведена толстокишечная пластика по поводу послеожогового стеноза. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анастомотической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки.

Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана стернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические проявления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения загрудинного голегокишечного трансплантата предлагалось иссечение tenia. Однако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны.

Рефлюкс в толстокишечный трансплантат обычно минимальный, если сохранен дистальный омел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из левой половины толстой кишки соединяется с желудком низко на задней стенке. Однако, по нашему мнению, это не так.

Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента трансплантата длиной 10 см эффективно предотвращает рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана н мпномстрия нс подтверждают это предположение.

Профилактике рефлюкса в трансплантат эффективно служит создание туннеля в подслизистом слое, обеспечивающего антирефлюксный механизм. Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологастроанастомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс. Авторы этих экспериментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса — создание колоэзофагоанастомоза по Уотерстону.

Изучение влиянии кислоты желудочного сока на дистальный кологастроаиастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтрализовать кислоту и проталкивать ее обратно в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные. Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они возникают, являются результатом воздействия кислого желудочного содержимого. Большинству пациентов, у которых развились язвы, пластика пищевода не дополнялась пилоропластикой или пилоромиотомией, цель которых — улучшить опорожнение желудка.

Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, когда накладывается кологастроаиастомоз, необходимо одновременно производить дренирование желудка.

Изучение двигательной активности толстокишечного и других трансплантатов пищевода показало, что толстая кишка хорошо продвигает пищевой комок, несмотря на то, что нет четких признаков координированной перистальтики.

Исследование более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения — изо- или антиперистальтически пересажена толстая кишка. В любом случае она достаточно быстро теряет способность продоигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пищи. Не было никакой разницы и в плане процесса глотания при обследовании 60 пациентов, две трети которых имели антиперистальтический толстокишечный трансплантат. Рефлюкс из желудка в дистальные отделы трансплантата отмечатся также независимо от перистальтической его ориентации. А вот если была сделана пилоропластика, то осложнения встречались реже.

Подобные же результаты получены и другими авторами, которые у 84 больных производили как изо-, так и антиперистальтическую толстокишечную трансплантацию.

Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком, меченным изотопом, показало, что у пациентов, не имевших никаких жалоб, опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофагеальный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функция толстокишечного трансплантата, по данным этого исследооания, оценено как удовлетворительная.



Из поздних осложнений следует назвать избыточный рост трансплантата, что может даже привести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений. Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободению в перикард. Мы наблюдали пациента, у которого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности (рис. 21-10).

Избыток загрудинно проведенной толстой кишки иногда представляет сложную проблему и требует осторожного перекраивания (с целью укорочения) дистального ее отдела, при этом важно не нарушить кровоснабжение верхних участков
Рис. 21-10. Избыток загрудинно проведенной толстой кишки иногда представляет сложную проблему и требует осторожного перекраивания (с целью укорочения) дистального ее отдела, при этом важно не нарушить кровоснабжение верхних участков.

Одна из проблем, определяющая, в сочетании с другими факторами, выбор метода пластики пищевода, — возможность развития у пациента приобретенных заболеваний сердца, которые иногда требуют хирургического вмешательства через стернотомический доступ. В тех случаях, когда была сделана загрудинная пластика, этот доступ к сердцу чрезвычайно сложен. И наоборот, если первоначально ребенок был оперирован на сердце через стернотомический доступ, необходимо подумать об ином, альтернативном (не загрудинном) методе пластики пищевода.

Выбор сроков пластики пищевода. В тех случаях, когда имеется атрезия пищевода без дистального трахеопищеводного свища и решено нс предпринимать попыток удлинения сегментов, толстокишечная пластика может быть произведена в периоде новорожденности. Однако большинство детских хирургов в подобных ситуациях делают шейную эзофагостому и гастростому, а пластику пищевода толстой кишкой выполняют после 6 мес. Некоторые же откладывают эту операцию даже до 1—1,5 лет. И тот и другой вариант имеет свои преимущества как в теоретическом, так и в практическом плане.

В большинстве публикуемых работ рекомендуется более позднее вмешательство. Однако, если ребенок не кормится через рот в течение многих месяцев, то после пластики пищевода он может так и не захотеть есть. Поэтому при наличии гастростомы кормление через нее должно сочетаться с «бутафорским» кормлением через рот, чтобы наполнение желудка ассоциировалось у ребенка с приемом пищи через рот и глотанием.

В тех случаях, когда попытки удлинения сегментов пищевода или наложении анастомоза при АП с нижним ТИС при большом диастазе потерпели неудачу, а также при каустических ожогах, пластика пищевода, естественно, производится после периода новорожденности.

Пассивное или активное дренирование должно сопровождать любой анастомоз пищевода, где бы он ни накладывался — на шее или в грудной клетке.

Что касается нашего подхода к толстокишечной пластике, то мы предпочитаем брать левую половину толстой кишки и использовать метод Уотерстона с проведением ножки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальиым отрезком пищевода.

У большинства этих больных мы также производим фундонликацию по Талю, дабы укрепить кардиальный жом и предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в принципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который проводим вверх через естественное пищеводное отверстие диафрагмы и анастомозируем с проксимальным (шейным или меднастинальным) отделом пищевода, дистальную часть которого резецируем.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия