Пластика пищевода после повреждений

21 Августа в 19:37 1743 0


Мой собственный подход к пластике пищевода определяется следующими главными четырьмя принципами.
1. Пищевод — лучший проводник для пищи, если, разумеется, он нормально функционирует и не имеет склонности к злокачественному росту, как это бывает при ожогах щелочью или при пищеводе Барретта.

2. Наилучший трансплантат — прямой, без изгибов и поворотов. Очень нажно, чтобы он обладал этими свойствами, поскольку часто требуется эзофагоскопия и дилатация. Почти все трансплантаты функционируют в большей степени как пассивные проводники, чем за счет собственной двигательной активности и перистальтики.

3. Используя любой метод пластики пищевода, желательно предотвратить рефлюкс из желудка в трансплантат, а потому лучшие виды замещения пищевода — те, при которых дистальный нормаль ный отдел пищевода с пищеводно-желудочным соединением остается действующим и интактным.

4. Чрезвычайно важна надежность пластики, которая должна быть проведена таким образом, чтобы не возникала необходимость бужирования анастомоза (на концах трансплантата), за исключением фазы заживления. Стриктуры после трансплантации следует лечить только хирургическим путем. Если по завершении пластики пищевода трансплантат не функционирует достаточно хорошо, может и должна быть произведена реконструкция с целью создания и обеспечения наиболее прямого и надежного пути для прохождении пищи.

Толстокишечная пластика


При любом поражении пищевода, когда предполагается пластика, показана гастростомия
Рис. 21-8. А, При любом поражении пищевода, когда предполагается пластика, показана гастростомия. Гастростома должна быть наложена по малой кривизне желудка иа уровне его вырезки (incisure) таким образом, чтобы при проведении трансплантата как из толстой кишки (левой или правой половины), так и из желудочного цилиндры, не возникли бы нарушения кровообращении.
B, Выделены правая половина толстой кишки и терминальный отдел подвздошной, получающие питание от аркад и средней ободочной артерии.
C, Толстая кишка на сосудистой ножке проведена через малый сальник и помещена загрудинно в неоперистальтическом направлении.
D, В большинстве случаен производится резекция терминального отдела подвздошной и слепой кишки. Дистальный отдел трансплантата очень аккуратно сопоставляется и анастомозирустся с литральным отделом желудка таким образом, чтобы он был прямым. Сея изгибов. Операция дополняется пилоропластикой. но может быть выполнена и без нее. Если производится дренирующее вмешательство, то частота разлития клинически проявляющегося гастроэзофагеального рефлюкса, как правило, уменьшается.

При изолированной атрезии пищевода производится операции создания искусственного пищевода из левой половины или поперечно-ободочного отдела толстой кишки по Уотерстону
Рис. 21-9. При изолированной атрезии пищевода производится операции создания искусственного пищевода из левой половины или поперечно-ободочного отдела толстой кишки по Уотерстону. Этот метод успешно применяется и при других видах патологии пищевода, требующих пластики.
A, Обычная заднебоковая торакотомия слева в 6-м межреберье.
B, Разрез но периферии диафрагмы.
C, Берется участок толстой кишки на хорошей питающей ножке — обычно на левой оболочной артерии. Иногда приходится формировать трансплантат на средней ободочной артерии. Затем трансплантат перемещают в антиперистальтическом направлении.
D, Толстая кишка с сосудистой ножкой проводятся позади селезенки и поджелудочной железы через отдельный разрез диафрагмы сзади таким образом, чтобы органы брюшной полости ие давили иа сосудистую иожку и нс нарушали кровоснабжение трансплантата каким-либо иным путем.
E, Дистальный анастомоз может быть создан с оставшимся участком дисталыюго сегмента пищевода или с задней стенкой желудка.



Верхний анастомоз с пищеводом создается в средостении или на шее
Рис. 21-9. F. Верхний анастомоз с пищеводом создается в средостении или на шее. Для профилактики эмпиемы необходимо адекватное дренирование плевральной полости. Если используется дистальный отдел пищевода, то данная операция может быть дополнена фунлоиликацией по Талю, что уменьшает возможности для развития рефлюкса, препятствующего заживлению и способствующего изъязвлению трансплантата.
G, Альтернативный вил нижнего соустья при выполнении операции по Уотерстону — кологастроанастомоз (вид сбоку).
H. Считается, что расположение части трансплантата в брюшиой полости может препятствовать развитию рефлюкса. однако, по нашим данным, это не предотвращает рефлюкс.

В США наиболее популярно замещение пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая половина. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые хирурги предпочитают проведение трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальтической ориентации трансплантата.

При сравнительном изучении опыта 80 операций пластики толстой кишкой у 79 детей отмечено, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% — ретростернально. В основном это были пациенты с атрезией пищевода и культей его дистального сегмента. Несостоятельность проксимального анастомоза возникла в 31 % наблюдений, причем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди детей, которым была проведена левая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % — после ретростернальной пластики.

Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при операции по Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. 5 из 12 детей с толстокишечным ретростернальным трансплантатом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позволил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону.

По данным другой публикации с анализом 20 операций толстокишечной пластики, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резекции, развивались только при ретростернальной пластике. При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее количество интраоперационных осложнений ишемического характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата.

Хотя в одной из работ отмечается несостоятельность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирургов сообщают о развитии данного осложнения значительно чаще — у 30—33% больных.

Если несостоятельность эзофагоколонастомоза можно объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ишемии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в таких ситуациях, как правило, неэффективно.

Поэтому большинство стриктур анастомоза, проявления которых сохраняются в течение более, чем 6 мес после трансплантации, однозначно нуждаются в хирургической коррекции. Лечение несостоятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегчаются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и расположен, ибо именно до этого уровня обычно распространяется ожоговое поражение проксимально, и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия