Оперативное лечение селезенки у детей

05 Декабря в 22:23 1249 0


В большинстве случаев при травме селезенки показана спленэктомия. Только при поверхностных надрывах капсулы показано ушивание места повреждения (среди оперированных нами 102 детей подобное вмешательство проведено всего 2 раза). Решение вопроса об объеме операции возможно при тщательной ревизии органов.

Хирургическое вмешательство при повреждении селезенки проводят под защитным переливанием крови. Возможно быстрое и адекватное восполнение крови в значительной степени определяет исход операции. Количество вливаемой крови корригируется интенсивностью кровотечения и данными операционных находок (количества жидкой крови и сгустков в брюшной полости, величины за брюшинной гематомы и др.). Учет кровопотери проводят по одному из методов.

Оперативный доступ

При диагностированном изолированном повреждении селезенки применяют косой левосторонний доступ на 2—3 см ниже реберной дуги. Если источник кровотечения точно не выявлен до операции, то вначале производят срединную верхнюю лапаротомию и при необходимости доступ расширяют дополнительным боковым разрезом.

При комбинированной травме применяют широкую срединную лапаротомию.

Техника операции при повреждениях селезенки

При вскрытии брюшной полости электроотсосом удаляют жидкую кровь и уточняют локализацию источника кровотечения. Это удается без особых трудностей путем визуального обследования (наличие сгустков и видимого поступления крови), а также осторожной пальпации поверхности селезенки и печени (определяемые трещины). Установив наличие разрыва селезенки, приступают к ее удалению.

Техника спленэктомии

Хирург левой рукой, введя пальцы в левое поддиафрагмальное пространство, захватывает селезенку и подтягивает ее в рану. Если есть разрыв паренхимы органа (размозжение), то вначале выделяют и перевязывают тремя лигатурами сосудистую ножку (раздельное лигирование артерий и вен бывает затруднено). Иногда для остановки кровотечения осторожно, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы и короткие артерии дна желудка, отходящие от селезеночной артерии, захватывают поврежденные сосуды зажимами.

После перевязки кровотечение прекращается или становится менее интенсивным. Затем пересекают между зажимами селезеночно-диафрагмальную и желудочно-селезеночную связки. Селезенку удаляют, пересекая сосудистую ножку ближе к воротам органа. Проводят окончательный гемостаз. На крупные сосуды накладывают дополнительные шелковые лигатуры.

В случаях отрыва селезенки находят и перевязывают двумя шелковыми нитями сосуды ножки органа. Затем производят ревизию фиксирующих селезенку связок и лигируют имеющиеся сосуды.

Выявленные при осмотре поверхностные трещины капсулы селезенки подлежат ушиванию несколькими отдельными капроновыми швами атравматической иглой с подведением и фиксацией этими нитями сальника.

При сочетанном повреждении селезенки и печени очередность вмешательства устанавливают в зависимости от степени кровотечения одного из органов. Сначала ушивают разрывы печени. Кровотечение из селезенки временно останавливают тампоном, который фиксирует рукой один из помощников. Закончив операцию на печени, производят спленэктомию.

Перед ушиванием брюшной полости необходимо произвести тщательную ее ревизию, так как возможно повреждение других органов. Наличие гематомы забрюшинного пространства указывает на травму поджелудочной железы или почки. В таких случаях необходимо рассечь желудочноободочную связку, париетальную брюшину и произвести ревизию. Оставленный без осмотра и соответствующего лечения поврежденный орган может вызывать серьезные осложнения в послеоперационном периоде.

Операция спленэктомии
Операция спленэктомии

Больной К., 8 лет, был сбит автомашиной 14/XII 1966 г. Через 35 минут доставлен в хирургическую клинику. Состояние тяжелое, бледен, нитевидный пульс (130 ударов в 1 минуту), одышка (68 дыханий в 1 минуту). Артериальное давление: максимальное 60 мм рт. ст., минимальное — не определяется. Жалобы на резкую боль в левой половине живота и правом бедре. При осмотре живота выявлены ссадины в левом подреберье, напряжение и болезненность брюшной стенки в верхних отделах и свободная жидкость в животе.

Диагноз: разрыв селезенки, перелом правого бедра, шок III степени. Ребенок срочно взят в операционную. Начато струйное переливание крови и одновременно дан эндотрахеальный наркоз. Срединная лапаротомия. Обнаружен разрыв селезенки, 2 глубокие трещины и размозжение край передней поверхности печени. Раны печени ушиты, к ним подведен и фиксирован сальник, селезенка удалена. Выявленная забрюшинная гематома слева не подвергнута ревизии и опорожнению, так как травму почки оперирующий хирург не заподозрил. Брюшная полость ушита после подведения (через отдельный прокол в поясничной области) к раневой поверхности печени дренажной трубки. Наложено скелетное вытяжение на правое бедро в связи с переломом его в средней трети. Послеоперационное течение тяжелое, состояние прогрессивно ухудшалось. На 7-й день диагностировано повреждение левой почки. Под эндотрахеальным наркозом произведена люмботомия. Обнаружен отрыв сосудистой ножки почки. Последняя удалена, к ложу подведен тампон, рана послойно зашита. Общее состояние постепенно стало улучшаться. Выписан домой спустя 40 дней после операции.



Ушивание брюшной полости после операции по поводу комбинированного повреждения следует только после того, как у ребенка будет максимально восстановлена кровопотеря и поднято артериальное давление. При повторном осмотре необходимо убедиться, что в связи с нормализацией артериального давления вновь не возникло кровотечение из мелких сосудов. Уменьшение сроков окончания операции может привести к трагическим последствиям.

Больная Н., 6 лет, упала с большой высоты в 17 часов 7/V 1969 г. Была кратковременная потеря сознания, двукратная рвота. Доставлена в хирургическую клинику через 40 минут после травмы. Состояние тяжелое, ребенок бледен, артериальное давление не определяется, пульс нитевидный.

Диагностировано внутрибрюшное кровотечение в связи с повреждением селезенки (печени?). Срочно начато переливание крови и под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. Удалено большое количество жидкой крови и сгустков (до 1500 мл). Обнаружен разрыв селезенки и 3 небольшие раны печени. Произведена спленэктомия, раны печени ушиты, к ним подведен и фиксирован сальник. Брюшная стенка послойно ушита. Операция длилась 35 минут. Трансфузия крови продолжена (перелито 4500 мл). Артериальное давление восстановлено до нормальных цифр. Состояние ребенка во время перевода в палату интенсивной терапии соответствовало тяжести вмешательства.

Однако через 4 часа состояние стало прогрессивно ухудшаться, минимальное артериальное давление снизилось до 50 мм рт. ст. Появилась резкая бледность. Анализ красной крови показал анемию. Проведено струйное переливание крови 300 мл, внутривенно введен гидрокортизон. Состояние временно несколько улучшилось, но дальнейшее реанимационные мероприятие безуспешны. Девочка погибла через 8 часов после операции.


На патологоанатомическом вскрытии в брюшной полости найдено около 1 л жидкой крови и большое количество сгустков в области удаленной селезенки.

Послеоперационное лечение

При своевременно произведенном хирургическом вмешательстве у ребенка с изолированным повреждением селезенки послеоперационный период протекает сравнительно легко. Однако в первые сутки необходимо поместить больного в палату интенсивной терапии или назначить индивидуальный пост. В это время возможно развитие наиболее серьезного осложнения — вторичного кровотечения.

Всем детям после операции проводят 1—2—3 трансфузии крови (капельно), оксигенотерапию, назначают сердечные средства, антибиотики. Систематические контрольные анализы красной крови помогают наблюдению за темпами ликвидации анемии. Кроме того, необходим ежедневный подсчет тромбоцитов, количество которых после спленэктомии значительно возрастает, особенно к концу первой недели после операции. В таких случаях иногда назначают антикоагулянты (в минимальных возрастных дозировках 3—4 дня). В первые 3 дня ребенку назначают щадящую послеоперационную диету, затем переводят на общий пищевой режим.

Более тяжело протекает послеоперационный период у детей с комбинированной травмой. У них можно ожидать осложнений, характерных для повреждения печени, других органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Кожные швы снимают на 9—10-й день, выписывают домой на 16—20-й день. При комбинированной травме выздоровление идет значительно медленнее и госпитализация продолжается в среднем 30—35 дней.

Отдаленные результаты оперативного лечения детей с повреждениями селезенки показывают, что спленэктомия не влияет на общее развитие ребенка (Л. В. Габай, Л. З. Чигляев, А. И. Генералов, 1970; В. В. Гаврюшов, 1969, Glenn, 1959, и др.). Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что при лечении травмы селезенки методом выбора является спленэктомия под прикрытием гемотрансфузии.

Г. А. Баиров, Н. Л. Кущ
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия