Нарушение функции почек. Лечение больных с послеоперационным нарушением функции почек

10 Августа в 9:27 1622 0


Патофизиология острой почечной недостаточности. ОПН характеризуется резким снижением почечной функции. Поскольку причиной ее является падение СКФ, то первичные клинические проявления заключаются в подъеме концентрации мочевины и креатинина сыворотки и снижении диуреза. С повышением уровня неонатальной и педиатрической службы отмечается уменьшение частоты ОПН, связанной с лекарственной терапией и оперативными вмешательствами. Среди детей с хирургической патологией нарушение функции почек чаще всего отмечается после вмешательств на сердце и легких.

Наиболее важный фактор в патогенезе послеоперационной почечной недостаточности — уменьшение почечной перфузии, которое в ранней своей фазе приводит к падению СКФ. В ответ на указанные нарушения увеличивается реабсорбция натрия и воды в канальцах. Это клиническое состояние  определяется   как   преренальная азотемия.

Анализ мочи показывает высокую осмоляльность > 300 мосм/кг Н20, соотношение концентрации мочевины в моче и плазме >5 н концентрацию натрия в моче ;> 20 ммоль/л. Наиболее важный показатель канальцевой реакции па ренальную гипоперфузию при интактной функции почек — ФЭNa. Этот тест, однако, недостоверен, если больной получал диуретики перед взятием мочи на анализ.

Когда при гипоперфузии функция почки не нарушена, показатель ФЭNa у доношенных детей ниже 1 %, а у недоношенных — меньше 2,5%. У большинства пациентов с преренальной азотемией клинически достаточно четко отмечается гиповолемия. Однако у больных со сниженным сердечным выбросом (насосная недостаточность) клиническая оценка сниженной ренальной перфузии иногда затруднена, поскольку масса тела и ЦВД могут наводить на мысль о жидкостной перегрузке- Явными признаками снижения «эффективного» внутриартериального объема являются уменьшение АД, тахикардия и замедленное наполнение капилляров.

Преренальная азотемия может быть корригирована за счет улучшении ренальной перфузии, восполнения внутрисосулистого объема жидкости, либо повышения сердечного выброса. Восстановление функции почек проявляется в увеличении диуреза и нормализации концентрации мочевины и креатинина сыворотки. Однако при длительно существующей гипоперфузии или при воздействии каких-либо нефротоксических факторов может развиться паренхиматозная почечная недостаточность.

К факторам, предрасполагающим к возникновению ОПН, могут быть отнесены врожденные аномалии почек и мочевыделительной системы, септицемия, гипоксемии, гемолиз, рабдомиолиз, гиперурикемия, применение некоторых токсичных лекарств и рен тгенокон трастных веществ.

Лекарственное лечение. Ребенок с послеоперационной олигурией и повышенной концентрацией креатинина в сыворотке должен быть оценен на предмет возможной преренальной азотемии. Если у больного выявлена гиповолемия, то, как правило, внутривенно быстро вводят 20 мл/кг физиологического раствора или плазмы. Однако в большинстве случаев физиологически выгоднее вводить раствор, содержащий бикарбонат в количестве 25—40 ммоль/л анионов в жидкостном болюсе (1/2 изотонического раствора в 5% глюкозе с добавлением 25—40 ммоль/л 1 М NaHCO3).

Если ребенок не отреагировал на терапию и остается все еще дегидратированным, указанная доза может быть введена повторно. Когда в ответ на восполнение жидкости появился достаточный диурез, ребенок должен продолжать получать поддерживающую инфузионную терапию с тщательным мониторингом. Необходимо постоянно контролировать массу тела, диурез, концентрацию мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке.

Если после введения жидкостного болюса диурез остается неадекватным, следует добавить внутривенно фуросемид в дозе 1 мг/кг. При почечной недостаточности могут потребоваться более высокие дозы — до 5 мг/кг. При отсутствии реакции на первое введение фуросемида, вторая, более высокая доза, может быть введена через 1 час. В некоторых случаях для поддержания достаточного диуреза необходимо вводить фуросемид каждые 4—8 час. У пациентов с олигурией после кардиологических операций в ряде клиник успешно использовался метод постоянной инфузии фуросемида в количестве 0,1 мг/кг/час с увеличением дозы на 0.1 мг через 2 часа, если объем мочи оставался меньше 1 мл/кг/час. Максимальная лоза составляет 0,4 мг/кг/час.

Очень важен тщательный контроль жидкостно-электролитного статуса. При отсутствии реакции на фуросемид существует опасность перегрузки больного жидкостью. Переусердствование в отношении инфузионной герапии во время наркоза и операции и частое введение больших жидкостных объемов дли лечения длительной гипоперфузии, с одной стороны, и уменьшенный диурез — с другой, могут привести к гиповолемии, гипертензии, сердечной недостаточности и отеку легких.

В некоторых случаях количество жидкости должно быть уменьшено до того минимума, который необходим лишь для введении лекарственных препаратов. В менее тяжелых случаях при нарушении функции почек у больных с нормоволемией общая жидкостная нагрузка должна состоять из суммы нечувствительных потерь воды, диуреза и существенных экстрарснальных потерь жидкости. Диурез необходимо измерять и отмечать ежечасно, а эффективность жидкостной терапии оценивать клинически каждые 4—12 час.

Важную информацию об общем жидкостном балансе пациента дает тщательный мониторинг АД, пульса и массы тела. Измерение этих показателей до операции служит основой, исходными данными для послеоперационной оценки динамики. В идеале гемодинамический статус больного должен оцениваться с помощью центральной венозной линии и измерения ЦВД. У кардиологических больных с осложненным течением заболевания следует использовать катетер Swan-Ganz для измерения давления заклинивании в легочной артерии.

Гинергидратация может вести к гшюнатриемии. Поскольку в большинстве случаев общий натрий в организме остается нормальным или высоким, лучший путь нормализовать концентрацию натрия в сыворотке — ограничить жидкостную нагрузку и увеличить диурез. У пациентов с острой, проявляющейся клинически, гипонатриемией осторожная инфузия 3% раствора натрия хлорида (512 ммоль Na/л или 0,5 ммоль/мл) может способствовать коррекции гипонатрисмии.

Быстрое введение со скоростью 1—2 ммоль/час в течение 2— 3 час с увеличением уровня натрия в сыворотке на 4—6 ммоль/л является адекватным и обычно хорошо переносится больными. Инфузия 3% натрия хлорида в дозе 6 мл/кг увеличивает концентрацию натрия в сыворотке примерно на 5 ммоль/л. Длительная гипонатрисмия, продолжающаяся более 24—48 час, не должна быть корригирована со скоростью большей, чем 0,5 ммоль/час.



У детей с ОПН часто развивается гиперкалиемия. Высокий уровень калия в сыворотке отрицательно воздействует на сердечную деятельность с ранним появлением признаков кардиотоксичности, что отражается на ЭКГ в виде подъема зубца Т. Дальнейшее повышение уровня калия может вызвать фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Принципы лечения гиперкалиемии у пациентов с ОПН представлены в таблице 5-4. Неотложная быстрая коррекция гиперкалиемии показана в тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке достигает 7,0 ммоль/л или при появлении изменений на ЭКГ.

Таблица 5-4. Лечение гиперкалиемии
Лечение гиперкалиемии

У детей с ОПН быстро развивается метаболический ацидоз, поскольку в связи со снижением функции почек выделяется меньше водородных ионов. Накапливающиеся в организме органические кислоты вызывают затем уменьшение концентрации бикарбоната в сыворотке. Если ребенок не имеет при этом дыхательных расстройств, то он может самостоятельно достичь частичной компенсации путем гипервентиляции.

Однако при наличии нарушений функции легких или гиперкатаболическом состоянии имеется риск тяжелого ацидоза. Лечение метаболического ацидоза обычно проводится введением натрия бикарбоната, при этом важно не передозировать натрий. Поскольку у многих пациентов с ОПН развивается также гипокальциемии, то при лечении щелочными препаратами следует не допустить гипокальцисмических судорог. Для того, чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие на организм ацидемии, обычно нет необходимости в полной коррекции метаболического ацидоза. Достаточно бывает, как правило, увеличения концентрации бикарбоната сыворотки до 15 ммоль/л.

Диализ. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения водно-электролитных расстройств или нарушений кислотно-основного равновесия, вызванных почечной недостаточностью, следует проводить диализ.

Показания к экстренному диализу:
Длительная олигоанурия
Гиперкалиемия
Метаболический ацидоз
Жидкостная перегрузка
Тяжелые электролитные расстройства и нарушения обмена минералов
Уремический синдром

Наиболее частым показанием для диализа у детей в послеоперационном периоде является гиперволемия, вызванная инфузионной реанимационной терапией, введением различных медикаментозных препаратов и тотальным парентеральным питанием. Повторные интенсивные (сильной струей) промывания катетера и лаваж эндотрахеальной трубки могут добавить значительное количество воды и растворимых веществ к общей жидкостной нагрузке. Перегрузка жидкостью после операции может вызвать у больного отек легких и, реже, гипертензию.

Данный метод лечения включает три варианта: гемодиализ, гемофильтрацию и перитонеальный диализ. Последний наиболее часто используется у детей. Его эффективность определяется несколькими внутренними факторами, такими как перитонеальный кровоток и сосудистая проницаемость, а также величиной поверхности брюшины. В то время как удаление до 50% перитонеальной поверхности (при резекциях) не отражается существенно на эффективности диализа, гипоперфузия перитонеальной мембранной сосудистой сети эту эффективность резко снижает.

Диализ у больных после операции осуществим, лаже при наличии перитонита, а также в ранние сроки (сразу) после больших хирургических вмешательств на брюшной полости. Увеличение внутрибрюшного давления при введении диализной жидкости может вызвать нарушения дыхания и способствовать подтеканию жидкости через хирургические разрезы и место входа перитонеального катетера.

В таких случаях используются катетеры самых маленьких размеров. С увеличением сроков, прошедших после операции, катетеры могут быть заменены на более широкие. К наиболее частым осложнениям, связанным с перитонсальным диализом, относятся перитонит, инфекция места постановки катетера, подтекание диализата, закупорка катетера, грыжи брюшной стенки и очень редко перфорация органов брюшной полости.

Раствор диализата с 1,5% концентрацией глюкозы имеет осмолял ьность 350 моем/кг Н20. будучи, следовательно, умеренно гипертоничным по отношению к нормальной плазме (280—295 мосм/кг Н2О). С увеличением концентрации глюкозы в диализном растворе осмотическое давление повышается, достигая 490 мосм/кг Н2О при концентрации глюкозы 4,25% — максимальная концентрация готовых растворов.

При прочих равных условиях, чем выше осмотическое давление диализата, тем больше объем ультрафильтрата (жидкость, удаляемая из организма). В связи с быстрым прохождением воды и глюкозы через перитонеальную мембрану, эффект перитонеального диализа в отношении удаления жидкости из организма максимальный в том случае, когда проводятся кратковременные сеансы диализа продолжительностью 20—30 мин.

При использовании растворов с концентрацией глюкозы выше 1,5%, необходим тщательный контроль уровня глюкозы в сыворотке. Если развивается гипергликемия с уровнем глюкозы выше 11 ммоль/л. следует добавить инсулин либо к диализному раствору, либо вводя его внутривенно капельно. Объем жидкости, удаляемой при диализе за сутки, не должен превышать 500 мл у новорожденного, 1000—1500 мл — у маленьких детей и 3000 мл — у больных с МТ больше 30 кг. Эффективность диализа в отношении удаления растворенных веществ зависит в основном от длительности стояния катетера в брюшной полости и молекулярного веса вещества.

Следующие сравнительные скорости диффузии характерны для наиболее распространенных веществ: мочевина > калий >  > натрий > креатинин > фосфор > мочевая кислота > кальций > магний. Стандартный диализный раствор не содержит калия. Поэтому коррекция гиперкалиемии может быть достигнута за несколько часов эффективного перитонеального диализа.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия