Мочевой пузырь и уретра. Поражения уретры

19 Сентября в 17:29 3962 0


Поражения уретры

Эмбриологическое развитие уретры частично зависит от уроректальной перегородки. Нарушение процесса слияния по средней линии в строго сагиттальной плоскости латеральных складок перегородки приводит к возникновению дополнительных уретральных структур. Эти уретральные удвоения могут развиться в: (1) ректоуретральный свищ Н-типа, часто сочетающийся с атрезией пищевода; (2) очень редкий вид уретро-перинеального свища обратного («перевернутого») Y-типа; (3) расположенные рядом «бок о бок» уретры; и (4) нормально расположенную уретру с вентральным полным или неполным удвоением.

Многие из перечисленных аномалий сочетаются с другими пороками мочеполового тракта, в том числе с полным разделением левого и правого мочевого тракта, начиная от почек и до верхушки полового члена, с удвоением только гениталий, с перекрестной эктопией почек. Моча обычно преимущественно выделяется через тот канал, который расположен наиболее близко к прямой кишке, что легко объяснимо.

Так, в случае уретро-ректального или перинеального свища Н-типа или перевернутого Y-типа фистула отходит от простатической части уретры над мочевым сфинктером, и моча преимущественно выделяется через этот тракт, обладающий низкой резистентностью в связи с отсутствием в нем мочевого сфинктера. Иногда, однако, свищ узкий и позволяет пройти через него только небольшому количеству мочи.

Часто нормально расположенная уретра, «защищенная» мочевым сфинктером, не развивается, поскольку моча через нее не выделяется и соответственно нет стимула к развитию, а потому уретра представляет собой суженную недоразвитую структуру. В подобной ситуации может понадобиться хирургическое вмешательство на этой недоразвитой, но нормально расположенной уретре с целью ее увеличения до того, как будет удалена эктопическая уретра.

Удвоения, которые локализуются кпереди от ортотопической уретры, порой бывают неполными. В этом случае они, по-видимому, являются дериватами урахуса и не дренируют мочу. Иногда полное удвоение, расположенное бок о бок с нормальной уретрой или вентрально от нее, соединяется с мочевым пузырем. В классификации Стефенса описаны три типа вентральных уретральных удвоений: (1) канал, расположенный рядом с нормальной уретрой, идет к мочевому пузырю или предстательной железе; (2) удвоенная уретра исходит из простатической части нормальной уретры; и (3) канал, выстланный чешуйчатым эпителием, направляется под лонной костью к пупку или урахусу. Описаны случаи комбинации этих вариантов.

Уретральные свищи Н-типа с прямой кишкой или перевернутого Y-типа с промежностью в большинстве наблюдений без особого труда диагностируются и лечатся путем хирургического иссечения. Поскольку просвет добавочной уретры часто неравномерный, то полное разрушение добавочного тракта путем диатермокоагуляции менее эффективно, чем хирургическое иссечение.

Однако в литературе описан случай успешной каутеризации свища через его дистальное промежностное отверстие по направлению кверху и еще один случай каутеризации уретрального канала из проксимального его отверстия через открытую цистотомию. В свободном обзоре 27 опубликованных случаев отмечено, что хирургическое иссечение наиболее безопасно, в то время как диатермокоагуляция малоэффективна и может быть применена лишь в исключительных необычных ситуациях. У нас был единственный случай уретрального промежностного свища, описанный нами ранее и представленный здесь на рисунке 53-5. Хирургическое иссечение вверх до капсулы предстательной железы привело к очень хорошему отдаленному результату.

 Наше единственное наблюдение уретрального промежностного свища
Рис. 53-5. Наше единственное наблюдение уретрального промежностного свища. Фистула шла от простатической части уретры и имела значительное бульбообразное расширение непосредственно проксимальнее промежности ого отверстия (стрелка).

Выбор метода лечения при сочетании удвоения уретры с удвоением мочевого пузыря, мочеточников или почек должен осуществляться сугубо индивидуально. Иногда приходится удалять нефункционирующую почку. Имеется сообщение о полном ушивании удвоенной уретры в области шейки мочевого пузыря с отведением мочи по методу Митрофанова. Относительно «малый» вариант легкой гипоспадии с удвоением уретры, более походившим просто на глубокую ладьевидную ямку, описан у пациента с синдромом Дауна. При лечении гипоспадии было устранено и удвоение уретры.

Имеются сообщения и о сочетании аномалий уретры с VATER-синдромом, хотя на нашем опыте   наблюдений   большого   числа пациентов с VATER-синдромом мы не отметили значительной частоты уретральных аномалий.

Для обеспечения адекватного дренирования мочи может понадобиться временная везикостома на то время, пока не будет четко выяснен характер аномалии уретры и не проведено соответствующее лечение. Иногда после удаления добавочного мочевого тракта требуется дилатация ортотопической уретры.

Стриктуры уретры. Стриктуры уретры могут быть врожденными и приобретенными. Любое упоминание в анамнезе об инструментальных манипуляциях на уретре должны заставлять сомневаться во врожденном характере стриктуры. В тех же случаях, когда стриктура очевидна, а никакие инструментальные манипуляции не производились, более вероятен врожденный характер. Причиной развития стриктуры уретры могут быть травма при эндоскопии, уретропластика по поводу гипоспадии, неправильно проведенная катетеризация и воспалительные процессы уретры.

Короткие врожденные или ятрогенные стриктуры часто успешно устраняются путем одного — двух сеансов бужирования или с помощью визуальной внутренней уретротомии. Некоторые клиницисты считают, что результаты того и другого методов примерно одинаковы. Наилучший эффект может быть получен при сочетании визуальной внутренней уретротомии с инъекцией стероидов.

Более протяженные стриктуры или те, что не поддаются устранению простыми методами, подлежат хирургическому лечению — уретропластике с применением заплаты. Что лучше использовать — лоскут на ножке или свободный трансплантат — вопрос спорный. Некоторые хирурги производят многоэтапную уретропластику по Иогансону, предложенную для лечения стриктур мембранозной части уретры, которые не поддаются устранению простыми методами.

Передний уретральный дивертикул и мегалоуретра. Недостаточное развитие corpus spongiosum в средней части уретры может способствовать развитию веретенообразной мегалоуретры или дивертикула, которые создают обструкцию в виде дистального уретрального клапана. Имеются сообщения о сочетании веретенообразного расширения уретры с VATER-синдромом. Небольшое число пациентов с передним уретральным дивертикулом, наблюдавшееся нами и представленное в публикациях последних лет, имело данную патологию без сопутствующих аномалий.

Уретральный дивертикул проявляется уменьшением струи мочи, мочеиспусканием по каплям, а также выделением содержимого дивертикула после мочеиспускания. Обструкция может быть столь выраженной, что вызывает тяжелое поражение верхних мочевых путей и/или сепсис. По данным анализа большой серии наблюдений, при уретральном дивертикуле в 20% случаев отмечался пузырно-мочеточниковый рефлюкс.



Лечение в случае обструктивного дивертикула состоит в эндоскопическом рассечении дистальной его части, функционирующей как клапан. Обычно уже сразу после вмешательства отчетливо видны признаки эффективного устранения обструкции. Однако требуется значительный период времени для того, чтобы уретра восстановила свою нормальную конфигурацию на уретрограмме.

Открытое иссечение дивертикула с реконструкцией уретры также используется и иногда является даже более предпочтительным.

Стеноз уретры у девочек вызывает дисфункцию мочевого пузыря той или иной степени выраженности. Нормальная уретра у новорожденных девочек должна пропускать French катетер № 10—12 и каждый год размер катетера возрастает на один номер, пока не достигнет у подростков № 22—26. При стенозе уретры у девочек в анамнезе, как правило, отмечаются трудности контроля за мочеиспусканием в дневное и ночное время, учащенное мочеиспускание и инфекция мочевого тракта в виде пиелонефрита.

Микционная цистоуретрография может выявить сужение дистального отдела уретры с супрастенотическим расширением в виде волчка или моркови (рис. 53-6). Подобная рентгенологическая картина отмечается и при детрузорно-сфинктерной диссинергии.

6-летняя девочка с рецидивирующей инфекцией мочевого пузыря
Рис. 53-6. 6-летняя девочка с рецидивирующей инфекцией мочевого пузыря. Отмечалось частое мочеиспускание и императивные позывы. На микционной цистоуретрограмме — правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс I степени. Конфигурация уретры типична для стеноза ее дистального отдела, но подобная форма может быть и при детрузорно-сфинктерной диссинергии. Порой дифференциальная диагностика между этими двумя видами патологии довольно трудна. Большинство детских хирургов и урологов лечат таких пациентов фармакологически, прежде чем производить под общей анестезией калибровочное обследование и бужирование. У этого ребенка уретра была значительно сужена. Девочке произведено бужирование, после чего исчезли и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и клинические симптомы.

Считается, что при уродинамическом обследовании для стеноза уретры характерна плоская кривая в фазе мочеиспускания, однако мы не наблюдали этого признака. Кроме того, во многих случаях исследование уродинамики не проводится, поскольку микционная цистоуретрография достаточно четко выявляет стеноз уретры.

Следует очень осторожно делать вывод о значительном стенозе уретры по данным уретрограмм, даже когда имеется описанная выше картина, если у ребенка отмечаются признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии, в частности принятие определенной позы. Дилатация уретры очень часто оказывается эффективной, если делается под общей анестезией, как и должно быть у девочек. Уретру расширяют бужем, размеры которого на 20% должны превышать калибр, соответствующий возрасту. Необходимость в повторном бужировании возникает редко.

Пролапс уретры. По нашему опыту, пролапс уретры у девочек встречается исключительно у черных девочек в возрасте 3—4 лет. Этот факт плохо поддается объяснению. Обычно у таких пациенток отмечается дистресс, чаще всего связанный с проблемами мочеиспускания. При осмотре видно выбухание синюшного округлого образования («кольца») в области наружного отверстия уретры (рис. 53-7).

В качестве одного из возможных методов лечения предлагается иссечение пролабирующей уретры с наложением анастомоза. Однако наш опыт показывает, что введение катетера Фолея с фиксацией лигатурой на катетере пролабирующей слизистой дает такие же результаты, причем госпитализация требуется всего на сутки.

Синехии вульвы. Считается, что соединение спайками больших половых губ у маленьких девочек является признаком гипоэстрогенемии. Половые губы могут быть обнажены (лишены поверхностного слоя) и сращены спайками на значительном протяжении. Мы обычно разъединяем губы под местной анестезией или без анестезии.

Затем назначается эстрогенный крем или ежедневный очищающий туалет промежности для того, чтобы предотвратить рецидив сращения. Приблизительно 20% таких больных возвращаются в течение 2 лет после лечения. В процессе нормального роста и развития проблемы, связанные с данной патологией, исчезают, однако в качестве элемента гигиены промежности желательно разделение синехии как можно в более раннем возрасте.

Меатостеноз у мальчиков. Стеноз наружного отверстия уретры у мальчиков возникает иногда в результате аммониевого дерматита. При этом у ребенка отмечаются неприятные ощущения с раздражением и мелкими надрывами кожи во время натуживания при мочеиспускании. Нередко на белье остаются пятнышки крови. Кроме того, что очень немаловажно, маленькие мальчики, стоя в туалете, в связи с затрудненным мочеиспусканием не могут «попасть» струей мочи в унитаз. Если просто отмечается узкая струя мочи без проблем, связанных с «попаданием» струей в унитаз, и без боли, то, по нашему мнению, это еще не является показанием к меатотомии.

Большинство пациентов обращается по поводу меатостеноза в возрасте 2,3—3 лет. В этот период меатотомия может быть произведена достаточно безболезненно, практически без каких-либо неприятных ощущений для малыша. Ребенка просят лежать спокойно, положив руки под ягодицы. Головку полового члена обрабатывают спиртовым шариком.

Ребенка обычно предупреждают, что будет очень кратковременное ощущение жжения. Вводя иглу по вентральной поверхности полового члена, инфильтрируют meatus в виде небольшого «волдыря» местным анестетиком — 1 % лидокаином (ксилокаином), эффект при этом наступает моментально. Одного движения ножницами бывает достаточно, чтобы открыть наружное отверстие уретры.

Мы просим родителей затем обнажать ребенку meatus ежедневно и назначаем повторный осмотр через неделю. Если родители недостаточно тщательно открывали meatus, то между рассеченными краями могут образоваться спайки, которые необходимо разрушить (разъединить) при этом (повторном) посещении через неделю. Рецидив меатостеноза возникает редко.

Грануляционные спайки. Иногда после циркумцизии у детей развиваются грануляционные спайки, которые могут привести к образованию очень плотного рубца, идущего от кожи в области ствола полового члена к венцу его головки. Разрушения спаек изогнутым зажимом и рассечения после инъекции 1 % лидокаина часто бывает достаточно для их ликвидации.

Если ребенок старше 4 лет, то произвести эту манипуляцию под местной анестезией амбулаторно сложнее. Поэтому, если требуется седатация, то намного безопаснее осуществить вмешательство под общей анестезией в стационаре, где под рукой все необходимое хирургическое оснащение.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6236 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6173 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5903 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия