Мочевой пузырь и уретра. Нейрогенный мочевой пузырь

19 Сентября в 17:26 3667 0


Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может быть связана с врожденной или приобретенной патологией. Приобретенные поражения бывают результатом травмы головы, спинного мозга или тазовых нервов. Еще один вид приобретенных расстройств — внутричерепные или интраспинальные опухоли, а также опухоли, прорастающие тазовые нервы.

Дисфункцию мочевого пузыря могут вызвать различные инфекционные или сосудистые заболевания с поражением головного или спинного мозга или тазовых нервов. К врожденной патологии, которая иногда приводит к развитию нейрогенного мочевого пузыря, относится любой вид дегенеративных нейромышечных расстройств, церебральный паралич, дефекты нервной трубки, фиксированный спинной мозг, агенезия крестца.

С практической точки зрения целесообразно классифицировать нейрогенный мочевой пузырь, основываясь на функциональных признаках. Мочевой пузырь не может удерживать мочу и опорожняться координированно, как это происходит в норме. Причем расстройства функции вторичны по отношению к дефекту, вызвавшему недостаточность фазы наполнения и накопления или фазы опорожнения.

Неспособность накапливать и удерживать мочу может быть связана с патологией либо самого мочевого пузыря, либо его выходного отдела. В первом случае это чаще всего детрузорная гиперактивность или сниженная растяжимость. Что же касается выходного отдела, то к нарушению накопления и удержания мочи могут вести недостаточная резистентность выходного отдела, связанная с несостоятельностью шейки мочевого пузыря или уретрального сфинктера.

Нарушения опорожнения также могут быть связаны с причинами со стороны самого мочевого пузыря или его выходного отдела. Гипотоничный нейрогенный мочевой пузырь бывает неспособен вызвать сокращения детрузора, достаточные по интенсивности для того, чтобы пузырь опорожнился.

С другой стороны причиной может быть повышенная резистентность выходного отдела мочевого пузыря, вторичная по отношению к гладкой или поперечно-полосатой мышечной сфинктерной диссинергии. Эта классификация помогает выбрать соответствующее лечение на основе уродинамических показателей, что проще и правильнее, чем основываться в выборе терапии на характере неврологического дефицита.

Наиболее часто причиной нейрогенного мочевого   пузыря  у  детей  являются разнообразные дефекты невральной трубки: от скрытых форм спинальной дизрафии до миеломенингоцеле. Миеломенингоцеле — самая тяжелая и распространенная причина, которая встречается с частотой 1:100 новорожденных, с заметными географическими колебаниями. Этиология мультифакториальна, с четкой семейной предрасположенностью. Очевидно также, что одним из этиологических факторов может быть недостаточность фолиевой кислоты.

Прогресс за последние 20 лет в плане нейрохирургического лечения этого поражения привел к повышению выживаемости, однако неврологические факторы, связанные с данной патологией, как были, так и остаются. Почти все новорожденные со spina bifida имеют нормальную функцию почек. Однако, если не обращать внимания у этих детей на мочевой пузырь и не проводить соответствующее лечение, то в течение 5 лет почти у 50% больных появляются признаки поражения верхних мочевых путей. Таким образом, при миеломенингоцеле абсолютно необходима и чрезвычайно важна ранняя урологическая оценка детей.

Оценка новорожденных с миеломенингоцеле. Как правило, новорожденные с миеломенингоцеле подвергаются тщательной неврологической оценке и оперативному вмешательству (ликвидация грыжи и иногда даже вентрикулоперитонеальное шунтирование), прежде чем производится оценка состояния мочевого тракта. Важно помнить, что оценка мочевого тракта должна быть проведена как можно раньше.

При первом же физикальном исследовании необходимо обратить внимание на характер мочеиспускания (и опорожнения кишечника), пальпаторно определить размеры почек и мочевого пузыря. Лабораторное исследование включает в себя анализ и посев мочи, определение креатинина сыворотки и мочевины крови.

Из лучевых методов обследования прежде всего производят УЗИ почек и мочевого пузыря, отмечая размеры и степень расширения полостной системы почек, мочеточников, а также размеры и опорожнение мочевого пузыря. Если при УЗИ выявлены любые изменения, то необходимо произвести микционную цистоуретрографию (МЦУГ) и оценить состояние верхних мочевых путей с помощью внутривенной пиелографии (ВнВП) или изотопного сканирования. Если же при УЗИ не выявлено никакой патологии, то другие методы исследования могут быть отложены на несколько месяцев. Однако мы предпочитаем всем детям до выписки из стационара сделать МЦУГ.

Как правило, уродинамическая оценка ребенка с миелодисплазией должна быть проведена при составлении программы лечения мочевого пузыря. Уродинамическая оценка новорожденного имеет прогностическое значение, позволяя определить, у каких детей следует ожидать расширения верхних мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

При высоких показателях давления в мочевом пузыре (больше 40 см Н20 во время мочеиспускания) и при детрузорно-сфинктерной диссинергии поражение верхних мочевых путей и ПМР развиваются в последующем значительно чаще. Таким образом, ранняя уродинамическая оценка позволяет определить, как часто больному необходимо проводить обследование в дальнейшем и когда приступить к программе лечения мочевого пузыря.

Если рентгенологическое обследование не выявило никаких изменений и при этом нет признаков инфекции, то допускается спонтанное мочеиспускание в пеленки и специальное лечение или тренировка мочевого пузыря не требуются. В последующем через 3—6 месяцев производят посев мочи и УЗИ почек.

Если имеется высокое пузырное давление или ДСД, то целесообразно через 6 месяцев повторить МЦУГ. УЗИ и посевы мочи повторяют в возрасте года и затем каждые 6—12 месяцев, сочетая с МЦУГ или без МЦУГ, в зависимости от степени риска поражения мочевого тракта по данным уродинамики. Если на любом этапе обследования выявлен рефлюкс или признаки поражения верхних мочевых путей, то необходимо начать очищающую периодическую катетеризацию (ОПК) мочевого пузыря и антихолинергическую терапию либо может быть показана временная кожная везикостомия.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря. Сразу, как только при нейрогенном мочевом пузыре диагностирован ПМР или расширение верхних мочевых путей, возникла инфекция или остро встали социальные проблемы, требующие регулирования мочеиспускания, необходимо разработать программу лечения мочевого пузыря. Краеугольным камнем этой программы в большинстве случаев является ОПК.

Введенная в практику в начале 1970-х годов, ОПК внесла революционные изменения в лечение таких детей. Цель ОПК — обеспечить периодическое снижение пузырного давления путем опорожнения мочевого пузыря, что способствует предотвращению ПМР и поражения верхних мочевых путей, а если это поражение уже имеется, то его лечению.

У маленьких детей манипуляция осуществляется взрослыми, старшие же дети могут делать это сами. Важно, чтобы ребенок понимал смысл проводимого лечения. Поэтому иногда целесообразно подождать, пока социальные обстоятельства не заставят осознать необходимость осуществления программы лечения, разумеется, за исключением тех случаев, когда эта необходимость обусловлена поражением верхних мочевых путей, а соответственно ожидание и промедление с лечением недопустимы.

ОПК связана с чрезвычайно высокой частотой бактериурии, цифровые показатели которой различаются у разных авторов. Однако в среднем бактериурия отмечается в 60% случаев. У пациентов без ПМР и с нормальным внутрипузырным давлением бессимптомная бактериурия не имеет особого клинического значения.

Однако у больных с высоким давлением или с ПМР и особенно с комбинацией этих факторов бактериурия резко увеличивает риск поражения верхних мочевых путей. Инфицирование микроорганизмами, способными расщеплять   мочевину,   такими,   например, как Proteus, Klebsiella и Pseudomonas, является особенно серьезной проблемой, поскольку при этом чрезвычайно велика потенциальная возможность развития инфекции или камнеобразования.

Лекарственная терапия нейрогенного мочевого пузыря обычно направлена на уменьшение давления в гипертоничном неподатливом мочевом пузыре или на увеличение резистентности выходного его отдела с целью достижения удержания мочи. Как правило, используются антихолинергические препараты, такие как оксибутинин и пропантелин, снижающие внутрипузырное давление за счет блокирования гипертонических сокращений детрузора (рис. 53-4).

Мочевой пузырь пациента со spina bifida с очень высоким пузырным давлением и отсутствием растяжимости пузыря. На микционной цистоуретрограмме виден толстостенный пузырь с малой емкостью и многочисленными дивертикулами.
Рис. 53-4. А, Мочевой пузырь пациента со spina bifida с очень высоким пузырным давлением и отсутствием растяжимости пузыря. На микционной цистоуретрограмме виден толстостенный пузырь с малой емкостью и многочисленными дивертикулами.
В, Вид пузыря после 18-месячного лечения антихолинергическими препаратами с периодической катетеризацией. На цистограмме пузырь имеет большую емкость, число дивертикулов значительно уменьшилось. На фоне очищающей периодической катетеризации и антихолинергической терапии пациент оставался сухим.

Трициклический антидепрессант имипрамин также может быть полезен либо изолированно, либо в комбинации с антихолинергическими препаратами. При сниженной резистентности выходного отдела мочевого пузыря иногда отмечается положительный эффект на применение а-адренергических стимуляторов, таких как эфедрин или псевдоэфедрин.

Нередко для достижения удержания мочи требуется применение комбинации антихолинергических препаратов, а-агонистов и ОПК. Побочные эффекты антихолинергических препаратов иногда могут ограничивать возможности их применения. Введение оксибутинина, разведенного в воде, непосредственно в мочевой пузырь, может уменьшить побочные эффекты и оказать терапевтическое воздействие.

С целью тренировки сознательного контроля за опорожнением пузыря в некоторых медицинских центрах использовалась трансуретральная электростимуляция мочевого пузыря. Однако это обычно очень длительное лечение, для получения эффекта от которого иногда требуется проведение не одной сотни сеансов. Тем не менее в некоторых исследованиях получены очень обнадеживающие результаты, особенно в плане улучшения растяжимости мочевого пузыря.



Для того, чтобы объективно оценить эффективность данного метода, требуется накопление опыта, а пока он все же может быть избирательно применен у некоторых детей. В ряде случаев определенный эффект достигается с помощью селективной ризотомии корешка сакрального нерва и электрической стимуляции его корешков.

При нейрогенном мочевом пузыре с повышенной резистентностью выходного отдела, проявляющейся высоким давлением в фазе мочеиспускания, может быть проведена дилатация уретры, позволяющая снизить давление и улучшить растяжимость мочевого пузыря. Наш довольно ограниченный опыт применения этого метода достаточно обнадеживает, особенно при использовании его у девочек, у которых высокое внутрипузырное давление обнаруживается в очень раннем возрасте.

У детей с высоким пузырным давлением и поражением верхних мочевых путей, когда невозможно лечение ОПК и/или фармакологическими препаратами, может оказаться необходимым временное отведение мочи путем кожной везикостомии. Это позволяет стабилизировать состояние и защитить мочевой тракт до тех пор, пока не станет возможным применение других методов лечения.

Мы приберегаем отведение мочи для тех случаев, когда имеется серьезное поражение верхних мочевых путей и больной при этом в силу социальных, медицинских и анатомических причин не может получать лечение, описанное выше.

Хирургическое лечение. Хотя в большинстве случаев при нейрогенном мочевом пузыре вполне эффективно консервативное лечение, однако при ПМР, тяжелом нарушении растяжимости мочевого пузыря или отсутствии эффекта от консервативной терапии может понадобиться хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение ПМР при нейрогенном мочевом пузыре осуществляется так же, как и лечение ПМР при нормальном мочевом пузыре. Однако до и после хирургического вмешательства необходимо проводить лечение гипертонуса и слабой растяжимости пузыря, чтобы предотвратить рецидив, частота которого чрезвычайно высока. Это лечение состоит в лекарственной терапии и ОПК, обсуждавшихся выше. Иногда может потребоваться хирургическая пластика (наращивание) мочевого пузыря.

Хирургическое наращивание мочевого пузыря направлено на создание резервуара с хорошей растяжимостью и адекватным объемом, что позволяет удерживать мочу до тех пор, пока этот резервуар не будет опорожнен путем ОПК с интервалами, социально приемлемыми и удобными. Использование сегментов толстой или тонкой кишки, подшиваемых в виде заплаты к широко раскрытому мочевому пузырю, стало стандартным методом наращивания  мочевого пузыря.

Однако разработаны и другие способы, которые, возможно, станут ведущими в лечении данной патологии.

Альтернативный вид оперативного вмешательства, разработанный в последние 5 лет, — гастроцистопластика. С нашей точки зрения, технически это не особо сложная и вполне выполнимая операция.

Достоинством метода является пониженное слизеобразование и невысокий риск инфицирования мочи, а также достижение электролитного баланса у пациентов с почечной недостаточностью. Сведения об отдаленных результатах применения этого метода отсутствуют, однако надо полагать, что желудок, по-видимому, является идеальным трансплантатом, обладающим несомненными преимуществами перед тонко- и толстокишечной пластикой.

Еще один метод, который избирательно может быть использован у некоторых больных, — аутопластика (аутонаращивание) мочевого пузыря или детрузорэктомия. Это вмешательство заключается в удалении детрузора примерно половины пузыря, подлежащая слизистая остается при этом интактной, что увеличивает размеры растяжимой поверхности, а это в свою очередь уменьшает внутри-пузырное давление и увеличивает объем пузыря.

Достоинства данного метода в том, что эпителий пузыря не замещается желудочно-кишечным эпителием, как при пластике из кишки, что устраняет ряд проблем, связанных с кишечными трансплантатами. Число больных, прооперированных по этому методу, и сведения об отдаленных результатах очень скудны, но данный метод является важной альтернативой у больных с наличием достаточного объема пузыря, но плохой его растяжимостью.

Стойкое недержание мочи, сохраняющееся, несмотря на адекватное лечение мочевого пузыря со снижением давления и увеличением его растяжимости и емкости, часто требует хирургического вмешательства на выходном отделе с целью увеличения его резистентности.

Реконструкция шейки мочевого пузыря по методу Young-Dees, заключающаяся в удлинении уретры путем тубуляризации мочепузырного треугольника, потеряла свою привлекательность, однако до сих пор применяется и пропагандируется некоторыми хирургами. Операция Кроппа (Кгорр) предполагает использование трубки из переднего отдела мочевого пузыря, которая реимплантируется субмукозно в мочепузырный треугольник, что позволяет достичь удержания мочи с помощью созданного таким образом клапанного механизма.

Эта операция дает высокии процент успешных результатов, но недостатком ее является трудность (в ряде случаев) катетеризации, а также иногда «абсолютное» удержание мочи, то есть полная ее задержка. Утрата в подобной ситуации механизма «выстрела» (опорожнения), когда пузырь становится переполненным, увеличивает возможность разрыва пузыря.

Наиболее популярным видом вмешательства, направленным на увеличение уретральной резистентности при нейрогенном пузыре, является создание пубовагинальной или пубопростатической фасциальной петли.

Эта операция имеет много сторонников и заключается в проведении фасциальной полоски вокруг уретры и прикреплении ее к лонной кости в виде подвешивающей петли, которая поднимает и сдавливает уретру, увеличивая тем самым резистентность выходного отдела. Используется также надлобковое «подвешивание» шейки мочевого пузыря с помощью периуретральных швов, но данный способ имеет меньший успех, чем метод фасциальной петли, особенно в тех случаях, когда уретра широко открыта и резистентность ее не только резко снижена, но просто отсутствует.

Применяется и искусственный мочевой сфинктер. Он представляет собой охватывающую уретру манжетку, которая при наполнении ее жидкостью, сдавливает уретру. Жидкость из манжетки может быть выпущена с помощью специального насосного устройства-резервуара, что позволяет уретре открыться, а пузырю опорожниться. Данный метод наиболее эффективен в тех ситуациях, когда давление детрузора почти нормальное, а резистентность выходного отдела пузыря низкая.

В этой ситуации пузырь может быть опорожнен произвольно сдуванием манжетки, после чего она вновь заполняется. Пациент между мочеиспусканиями остается сухим. Искусственный сфинктер используется и в сочетании с хирургическим наращиванием мочевого пузыря у больных с высоким интрапузырным давлением. Главный недостаток метода заключается в том, что механическое устройство может нарушать целостность уретры и порой неисправно срабатывать.

Функция мочевого пузыря восстанавливается в значительном проценте случаев. Если устройство остается на месте в течение длительного периода, то практически все больные в конечном счете нуждаются в ревизии. Мы все же отдаем предпочтение методам, подразумевающим использование собственных тканей больного, если, разумеется, это возможно.

Искусственный сфинктер применяем лишь в отдельных случаях при очень низкой резистентности выходного отдела пузыря, когда спонтанное мочеиспускание возникает при очень низком давлении. Другие хирурги более свободно определяют показания к применению искусственного сфинктера и предпочитают этот метод всем остальным.

Периуретральная инъекция бычьего коллагена, хотя и не применяется широко в настоящее время, однако является простым и, несомненно, безопасным методом, способствующим увеличению уретральной резистентности. У некоторых больных с миелодисплазией результаты использования этого метода обнадеживают.

Однако отдаленные результаты пока еще недостаточно изучены. Обычно требуются повторные сеансы, но благодаря простоте вмешательства, это не является особой проблемой.

Какой бы метод ни применялся, принципиально важно до лечения определить интрапузырное давление при наполнении. Для этого может потребоваться цистометрография с катетером Фолея, введенным в уретру, что позволяет определить давление в пузыре при его наполнении в состоянии функциональной емкости и удержания. Если это давление превышает 40 см Н20, то риск поражения верхних мочевых путей очень высок, а потому следует направить все усилия на то, чтобы снизить интрапузырное давление до хирургического вмешательства.

Отведение мочи наружу путем создания тонко-или толстокишечного резервуара должно использоваться как самый последний метод у таких детей, ибо в результате рефлюкса из резервуара в отдаленные сроки возникает поражение верхних мочевых путей, что достаточно четко документально доказано.

В какой-то степени защитить верхние мочевые пути можно при использовании нерефлюксирующего толстокишечного резервуара, но отдаленный прогноз в случае применения этого метода довольно неопределенный. Таким образом, у детей с нейрогенным мочевым пузырем следует по возможности избегать хирургических методов отведения мочи. Необходимо приложить все усилия, чтобы поддержать дренирование мочеточников в пузырь, если только это возможно.

В течение последних нескольких лет при лечении недержания мочи развиваются способы отведения мочи с регулированием ее выделения, то есть с обеспечением ее удержания.

Необходимо помнить, что кишечные сегменты, используемые для реконструкции мочевого тракта у детей с нейрогенным мочевым пузырем, обычно тоже поражены нейрогенным процессом. В связи с этим дети плохо переносят потерю больших сегментов кишки, и у них после операции отмечаются нарушения питания, связанные с наличием жидкого стула. А у пациентов детского возраста, которые в силу указанных обстоятельств способны удерживать стул только при наличии запоров, появление жидкого стула может оказывать более разрушительное воздействие, чем изначальное недержание мочи.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6269 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6213 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5937 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия