Мочевой пузырь и уретра. Клинические расстройства с уродинамической корреляцией

19 Сентября в 17:24 1324 0


Клинические расстройства с уродинамической корреляцией

У детей с нормальной иннервацией мочевого пузыря и отсутствием явного поражения спинного мозга четыре вида дисфункции мочевого пузыря выявляются достаточно просто. Возможны также их комбинации или переход одного вида в другой (табл. 53-1). Первый вид нарушений — малая емкость пузыря с высоким внутрипузырным давлением.

Таблица 53-1. Клинические расстройства с уродинамической корреляцией
Клинические расстройства с уродинамической корреляцией

Обычно у таких детей отмечается учатенное мочеиспускание, императивные позывы, ребенок не может приучиться пользоваться туалетом. Очень часто имеется как дневное, так и ночное недержание мочи. У трети пациентов в анамнезе выявляется инфекция мочевого тракта. Для девочек достаточно характерен симптом приседания Vincent — они приседают на корточки, чтобы удержать мочу во время сильных сокращений мочевого пузыря.

Мальчики с этой целью хватаются руками за половой член или сжимают его между ног. На цистограммах отмечаются небольшие размеры мочевого пузыря. Иногда выявляются пузырно-мочеточниковый рефлюкс или дивертикулы мочевого пузыря. Часто и у девочек, и у мальчиков имеются остаточная моча и признаки сужения уретры на уровне наружного сфинктера. Обследование верхних мочевых путей не выявляет каких-либо изменений.

Уродинамическое исследование выявляет низкую скорость потока мочи, нередко прерывистого, что характерно для ДСД. Фаза наполнения показывает небольшую емкость с ранним возникновением позывов и с многочисленными непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Начальный поток мочи обычно замедлен. Несмотря на небольшое количество мочи, акт мочеиспускания затянут и длителен. Количество остаточной мочи может быть большим.

Лечение этого вида дисфункции медикаментозное. Две трети пациентов дают хорошую реакцию на феноксибензамин, половина детей — на оксибутинин (см. табл 53-1).

Второй вид дисфункции мочевого пузыря — гиперрефлекторный мочевой пузырь. Клинически при этом обычно отмечается никтурия с учащением мочеиспускания и наличием императивных позывов. Инфекция в анамнезе может отмечаться, но чаще ее не бывает. Микционная цистоуретрограмма показывает совершенно нормальную картину, так же как и обследование верхних мочевых путей.

При уродинамическом обследовании отмечаются небольшие сокращения во время фазы наполнения, вызывающие соответствующее увеличение тонуса сфинктера. В фазе мочеиспускания изменений нет. Оксибутинин и другие антихолинергические препараты являются основой лечения этого вида дисфункции.

При отсутствии в анамнезе инфекции мочевого тракта данный вид нарушений купируется более, чем у 85% пациентов. При наличии же инфекции с ее раздражающим влиянием на мочевой пузырь и уретру только медикаментозное лечение значительно менее эффективно. Инфекция, когда она возникает, разумеется, требует соответствующего лечения, однако справиться с этим состоянием часто помогает также созревание неврологических связей между ЦНС и мочевым пузырем, что приводит к исчезновению гиперактивности мочевого пузыря в ночное время.

Третья клиническая ситуация — перерастянутый или ленивый мочевой пузырь, при котором отмечается урежение мочеиспускания, наиболее часто встречающееся у девочек. Начальные признаки появляются значительно позже того, как ребенок приучится к опрятности. Стрессовое недержание мочи, обильное мочеиспускание, запоры и каломазание характерны для таких детей.



Это приобретенный вид расстройств, при котором стеснительные девочки избегают общественных туалетов и умудряются справляться со своими бедами до тех пор, пока не наступает декомпенсация детрузора. На цистограмме обычно виден большой пузырь с ровными контурами, неполностью опорожняющийся. Верхние мочевые пути, как правило, нормальные.

При уродинамическом обследовании отмечается большая емкость пузыря и нередко для полного его опорожнения возникает необходимость в использовании приема Вальсальвы (натуживание на выдохе).

Опорожнение мочевого пузыря в определенное время и в два приема способствует восстановлению нормальной функции детрузора. Иногда помогает добавление бетанехола. Если же такое лечение неэффективно, то может потребоваться периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Цель лечения — уменьшить емкость пузыря и увеличить его чувствительность к растяжению для того, чтобы добиться своевременного появления позыва к мочеиспусканию. В результате восстанавливается спонтанное мочеиспускание без остаточной мочи, при этом исчезают обильное мочеиспускание и стрессовое недержание. Убедить ребенка в необходимости адекватного опорожнения мочевого пузыря бывает довольно трудно.

Ненейрогенный нейрогенный мочевой пузырь или синдром Гинмана (Hinman) — четвертый вид дисфункции мочеиспускания. Эта патология очень сложна и порой трудно поддается лечению. У детей часто отмечается дневное и ночное недержание мочи. Запоры и инфекция мочевого тракта являются скорее правилом, чем исключением. Ребенок обычно своевременно, в соответствующем возрасте приучается к опрятности, но вскоре после этого развиваются признаки дисфункции.

Как правило, это бывают дети из семей, где родители обладают властным характером, подавляя ребенка, либо из неблагополучных семей (родители разведены или алкоголики). Довольно типично в таких случаях получать информацию о состоянии мочеиспускания у пациента то от одного, то от другого родителя, поскольку ребенок живет в двух семьях.

Цистография обычно выявляет трабекулярный мочевой пузырь больших размеров. Как правило, имеется значительное количество остаточной мочи. Может отмечаться сужение дистального отдела уретры, что говорит о диссинергичном сокращении наружного сфинктера и детрузора. При внутривенной пиелографии часто выявляются довольно серьезные изменения со стороны верхних мочевых путей, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз.

При уродинамическом обследовании отмечается прерывистость фазы мочеиспускания. При наполнении давление в мочевом пузыре высокое, а сокращения детрузора слабые. Наружный сфинктер активен. Когда детрузор начинает сокращаться, сфинктер не в состоянии расслабляться, по крайней мере вначале. Обычно имеется остаточная моча.

Приучение заново к опрятности в большинстве случаев оказывается эффективным. Такой подход может потребовать применения фармакологических препаратов, психотерапии, периодической катетеризации мочевого пузыря с целью полного его опорожнения и даже временной везикостомии. Иногда необходимо временно убрать ребенка из неблагоприятной семейной обстановки. При этих условиях довольно выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс с уретерогидронефрозом иногда может быть устранен без операции.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6195 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6137 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5857 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия