Мочевой пузырь и уретра. Энурез

19 Сентября в 17:27 760 0


Энурез

Энурез представляет собой один из видов недержания мочи, когда отсутствует сознательный контроль за ее удержанием и выделением. Первичным энурезом обозначают ту форму данной патологии, при которой у ребенка не было периода нормального мочеиспускания после приучения его к опрятности. Вторичный энурез возникает после периода нормального мочеиспускания и обычно связан с инфекцией мочевого тракта, анатомическими аномалиями, нейрогенными или психологическими расстройствами.

Кроме того, энурез подразделяют на ночной (во время сна), дневной (во время бодрствования) и суточный (круглосуточный), который, как следует из самого определения, отмечается и в дневное, и в ночное время. Выделяют и стрессовое недержание мочи, которое заключается в небольшом ее подтекании во время кашля, смеха, напряжения (натуживания). Императивные позывы также могут сопровождаться выделением небольшого количества мочи при первых ранних сокращениях детрузора или в ситуациях, когда ребенок не может своевременно найти удобные условия для опорожнения мочевого пузыря.

Анамнез играет важную роль при выяснении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики. Порой очень трудно определить, был ли у ребенка после приучения его к опрятности период нормального удержания мочи, поскольку слишком много эмоциональных факторов сопровождают энурез, и часто утверждения родителей типа «Он всегда мокрый» могут быть более субъективными, чем объективными. Установление факта суточного энуреза обычно несколько проще, поскольку во время осмотра врачом ребенок с суточным энурезом всегда мокрый.

Очень важно учитывать и задержку развития ребенка, что иногда достаточно очевидно. В других же случаях задержка развития довольно скрыта и выражается, например, лишь в неумении ребенка поддерживать контакт с одноклассниками в школе. Причиной отставания может быть гипоксия, перенесенная в периоде новорожденности, или травма головы. Важно фиксировать внимание и на инфекции мочевого тракта в анамнезе, ибо с ней могут быть связаны более серьезные виды патологии мочевого тракта, а соответственно и причины вторичного энуреза.

Когда родители сами рассказывают о том, что вторичный энурез начался у ребенка с рождением следующего малыша или с какой-либо тяжелой ситуацией в семье, например с разводом родителей, проблема часто становится очень сложной и может быть связана с этими эмоциональными потрясениями, а может и не иметь к ним никакого отношения.

Часто очень трудно бывает выяснить, применялись ли по отношению к ребенку «карательные» меры. Родители стыдятся признаться, что они физически наказывали ребенка за то, что он не удерживает мочу, хотя подобные меры воздействия применяются довольно часто. Очень важно в процессе наблюдения и лечения ребенка с энурезом убеждать родителей в том, что наказание редко бывает эффективным, чаще же приводит к совершенно противоположным результатам.

Тщательное выяснение анамнеза с обязательной фиксацией его в амбулаторной карточке или в истории болезни помогает достоверно оценить информацию о емкости мочевого пузыря и иногда убедиться в том, что «недержание» мочи является лишь следствием простого переполнения мочевого пузыря.
Физикальное обследование. Прежде всего врач должен оценить характер струи мочи, однако часто это очень трудно сделать, поскольку дети неохотно опорожняют мочевой пузырь в присутствии доктора, особенно если он недостаточно хорошо им знаком.

У мальчиков иногда отмечается сужение наружного отверстия уретры, что, однако, редко бывает причиной энуреза. У девочек обследовать гениталии несколько проще, чем у мальчиков. Выявление при этом синехий или трещин половых губ может говорить о том, что девочка нередко бывает мокрой.

Дальнейшее обследование. Если по данным анамнеза и физикального обследования обнаружено, что у ребенка имеется первичный ночной энурез, но при этом отсутствует дневной энурез и инфекция мочевого тракта, то дальнейшее обследование вряд ли даст какую-либо новую информацию. Если же в анамнезе отмечаются частые мочеиспускания небольшим количеством мочи или обильные мочеиспускания, а также дневной энурез и инфекция мочевого тракта, то необходимо провести УЗИ верхних мочевых путей и мочевого пузыря и флоуметрию. Чаще всего при этом показана и микционная цистоуретрография. При вторичном энурезе обычно следует осуществить и уродинамическое обследование.

Демографические факторы. Ночной энурез нередко связан с задержкой созревания и встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Довольно типично наличие в анамнезе энуреза и у родителей. Известно, что если у обоих родителей отмечался энурез, то 77% детей будут также иметь энурез. Если энурез был у одного из родителей, то 44% детей страдают этой патологией. Если ни у одного из родителей не было энуреза, то вероятность его развития у детей равняется 15%.

Если тщательно обследовать пациентов с первичным ночным энурезом, то у 85% обнаруживаются некоторые элементы нестабильности детрузора и несколько меньшая, чем следовало бы ожидать, емкость мочевого пузыря. Дети с ночным энурезом часто имеют легкие отклонения в поведении, но психические заболевания бывают у них редко. Обычно такие дети из-за недержания мочи обладают очень низкой самооценкой, однако уверенность в себе резко возрастает, когда лечение оказывается эффективным.

На вторичный энурез приходится от 20 до 25% всех случаев энуреза. Вторичный энурез обычно бывает связан с инфекцией мочевого тракта, анатомическими аномалиями, а порой и с очень тяжелыми эмоциональными расстройствами. Лечение вторичного энуреза значительно менее эффективно, чем первичного.

Лечение. Соответственно большому числу теорий, объясняющих энурез, существует и значительное разнообразие в подходах к лечению этой патологии. Согласно одной из теорий, причина диуреза кроется в недостаточном объеме мочевого пузыря, что не позволяет ему накапливать и удерживать мочу в течение ночи без опорожнения.

Таким образом, если следовать данной теории, то уменьшение приема жидкости во второй половине дня может способствовать снижению продукции мочи, которая не будет переполнять мочевой пузырь.

Избыточное потребление жидкости в дневное время и произвольная задержка опорожнения мочевого пузыря могут привести к растяжению мочевого пузыря и увеличению таким образом его емкости. И ряд препаратов, предложенных для лечения первичного ночного энуреза, также предназначены для увеличения емкости мочевого пузыря. Усилия, направленные на задержку мочи в мочевом пузыре, позволяют достичь улучшения у 66% больных, что обусловлено достигнутым в результате лечения увеличением емкости мочевого пузыря.

Важную роль в лечении энуреза играет мотивационная терапия. В нашей неврологической клинике существует специальное отделение для детей 5 лет и старше с первичным ночным энурезом.

Мотивационное лечение направлено на то, чтобы, поместив ребенка в благоприятные условия, научить его по возможности справляться со своими проблемами. Важно побольше хвалить ребенка и поощрять всеми возможными способами, а также убеждать родителей и братьев — сестер в том, что не следует отрицательно реагировать (и тем более показывать это) на неприятные проявления болезни.



Ребенка учат также брать на себя ответственность за стирку своего белья и прием жидкости в соответствующем количестве и в определенное время. Врач или родители могут добавить к этому использование специального «энурезного» будильника и медикаментозных препаратов. Но главное — вселить в ребенка уверенность в себе и в неизбежность эффекта от лечения. Кратковременный успех подобной терапии отмечается в 70% случаев, однако рецидив бывает довольно часто. Повторные курсы мотивационной терапии обычно более успешны, что может быть связано с закреплением вырабатываемых навыков либо с созреванием самого ребенка, либо с сочетанием этих двух факторов.

Применяются также методы лечения, направленные на выработку у ребенка способности задерживать мочеиспускание до пробуждения, когда он в состоянии сам пойти в туалет. Наиболее часто с этой целью используется специальный «энурезный» будильник. Он представляет собой устройство, работающее на батарейках, которое помещают на кровать или в нижнее белье ребенка.

Будильник реагирует звуковым сигналом на выделение очень небольшого количества мочи. Обобщенный анализ 50-летнего опыта использования этих будильников показал, что датчики, которые крепятся в белье, обеспечивают успех лечения в 86% случаев и значительно более эффективны, чем датчики, которые кладутся на кровать под ребенка. При использовании последних успех достигается лишь в 68% наблюдений.

Если лечение с помощью будильника прерывается, то процент рецидивов энуреза довольно высок. Повторный курс давал более высокие шансы на стойкий эффект. Возможно, частично это связано с созреванием ребенка. При исследовании факторов риска, связанных с применением будильников, отмечено, что прекращать их использование нельзя раньше, чем после того, как в течение 21 ночи ребенок оставался «сухим».

Если в любое время на протяжении 3 недель после прекращения использования будильника возникает рецидив, то курс лечения необходимо повторить. Оценка результатов через 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения с использованием будильника показала, что излечение наступало в 75 % случаев. У 10% больных отмечено улучшение и у 15% лечение оказалось неэффективным.

Факторами, определявшими безуспешность терапии, были: частое дневное недержание, где эффект лечения был нулевой, анатомическая урологическая патология— излечение в 25% случаев, психические расстройства — 47 %, задержка развития — 38 %, скептическое отношение к данному методу со стороны родителей — 50%, подобное же отношение со стороны самого ребенка—57%.

К опасностям, связанным с применением энурезных будильников, относятся низковольтный ток и возможность электротравмы, если кожа мокрая, а батарейка слабая. При этих условиях не будет звука, но низковольтный ток будет продолжать воздействовать на кожу. Около 30—40% детей отказываются от использования будильника до достижения какого-либо эффекта.

Это чаще всего дети, которые не имеют достаточных мотивационных установок и у них, естественно, меньше шансов на достижение успеха. Если учесть все аспекты использования энурезных будильников, то в среднем лечение бывает успешным в 65—70% случаев.

Лекарственное лечение. Для лечения ночного энуреза применяются различные препараты, включая трициклические антидепрессанты, наиболее известным и распространенным из которых является имипрамин. Имипрамин эффективен лишь в том случае, если дозы его достаточно высокие, а лечение длительное.

Успех при лечении имипрамином достигается в 70% случаев. Мальчикам в возрасте от 6 до 10 лет назначают также синтетический тестостерон орально. Когда этот препарат применяется в течение короткого промежутка времени, то он не имеет побочных эффектов или они незначительны, а емкость пузыря увеличивается существенно. Ближайшие успешные результаты отмечаются в 70% случаев, отдаленные — в 25%.

Десмопрессин или 1-деамино-(8-Д-аргинин)-вазо-прессин (ДДАВП) применяется перед сном в виде аэрозоля интраназально. В дозе 20 мкг он эффективен, частично уменьшая энурез, у 67% больных, а в дозе 30—40 мкг — у еще большего процента пациентов. Препарат более эффективен у старших детей. Это еще раз подтверждает предположение о том, что созревание ребенка играет важную роль в успехе лечения.

Механизм действия десмопрессина заключается в уменьшении выработки мочи. К недостаткам препарата относится его абсолютная неэффективность у одной трети больных и, кроме того, значительная дороговизна.

Оксибутинин — холинергический агент, который применяется с целью снятия спазма детрузора и лечения первичного энуреза для релаксации пузыря и увеличения его емкости. Наш личный опыт применения оксибутинина носит эпизодический характер. Мы считаем, что этот препарат позволяет достичь улучшения при ночном энурезе приблизительно в 60% случаев. Однако при тщательном изучении с двойным слепым контролем эффективности оксибутинина не было обнаружено никакой разницы в эффекте у пациентов, которые применяли 10 мг препарата перед сном, и у тех, кто принимал плацебо. Мы использовали оксибутинин на протяжении суток, разбивая соответственно дозу на равные части.

Другие методы лечения. Довольно интересная концепция о связи различных расстройств во сне и обструкции верхних дыхательных путей натолкнула некоторых исследователей на мысль о тонзиллэктомии и аденоидэктомии как методе лечения ночного энуреза. Эта идея не нашла широкой поддержки.

Предлагался еще один способ лечения ночного энуреза у больных с передним назальным стенозом — расширение верхней челюсти с использованием интраорального протеза. Мы сомневаемся, что подобный подход найдет признание.

В заключение можно сказать, что лечение первичного ночного энуреза успешно в ближайшем периоде у двух третей больных, независимо от применяющегося метода лечения. Анализ естественного течения энуреза показывает, что после возраста 4,5 лет каждый год 15% пациентов становятся «сухими». Таким образом, во многих случаях энурез является компонентом процесса созревания или самоизлечивающимся расстройством.

Мы также считаем, что при лечении данной патологии наибольший эффект оказывает комплексное применение описанных методов. При этом очень важно, чтобы доктор вселил уверенность в больного и его родителей и настроил их на терпеливое отношение и оказание всемерной помощи в процессе лечения.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 25.09.2014 6272 14
    Заболевания селезенки

    Гален (Galen) назвал селезенку «органом, полным тайн», a Stukeley — органом, который «...сначала был предметом радости, а затем — невероятных огорчений для современников». Эти слова были сказаны в 1723 году, а верными остаются и сегодня.

    Органы брюшной полости
  • 25.08.2014 6217 25
    Заболевания желудка. Гастростомия

    Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес...

    Органы брюшной полости
  • 17.08.2014 5940 46
    Кишечная непроходимость у детей

    Врожденная кишечная непроходимость обусловлена пороками развития пищеварительного тракта или других органов брюшной полости. При некоторых пороках, формирующихся очень рано, в период органогенеза, непроходимость развивается еще внутриутробно и ребенок рождается с симптомами кишечной непроходимости; ...

    Органы брюшной полости
показать еще
 
Детская хирургия